Деменция. Основное лечение.
!!ВАЖНО!! Данный пост- ремастеринг уже публиковавшегося нами четыре года назад материала!!
Причины перепоста две:
- пост базисный для ведения Деменции. А улетел он уже так, что и не найти его никак без лютых усилий
- за четыре года появилось несколько изменений, которые имеет смысл учитывать
!!!ВНИМАНИЕ!!!
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Сразу коснемся ИЗМЕНЕНИЙ. Их ДВА:
а. Мемантин в плане максимальной дозировки внезапно "съехал" в России с 30мг до 20мг. Причины тому неведомы. В отдельных источниках по сей день максимум- 28мг. Считай, 30мг. Но мы скорректируем рекомендации относительно, конечно, российского сегмента.
б. появился препарат именно ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО лечения одного из типа Деменций- Болезни Альцгеймера- Леканемаб.
Теперь поехали.
Итак, очень много постов мы ходили вокруг да около:
- что сопутствует Деменции
- как лечить те или иные психотические состояния при Деменции
- за чем и для чего следить при Деменции
- и так далее
Но настало время поговорить про БАЗИСНОЕ, основное, патогенетическое лечение Деменции. Это значит нам нужно прояснить:
1. какие препараты НЕПОСРЕДСТВЕННО влияют на механизм развития Деменции- то есть борются не со следствием Дементного процесса, а с причинами его
2. режим дозирования таких препаратов (Тактика лечения Деменции)
1. Итак, есть ТРИ группы препаратов, которые действенны и рабочие непосредственно с Деменцией:
1.1 антагонисты NMDA-рецепторов
1.1.1 данная группа представлена на данный момент, к сожалению, всего лишь одной молекулой- Мемантин. Для этой молекулы характерно:
- по каким-то техническим причинам качественный и беспроблемный ТОЛЬКО оригинальный препарат- Акатинол! Пятнадцать лет наблюдаем за этим препаратом- и НИ РАЗУ не видели на нем хоть одной серьезной проблемы в плане осложнений
- ВСЕ без исключения дженерики Мемантина- хуже или намного хуже качеством и эффективностью
- однозначный токсический шлак из дженериков Мемантина- Меморель и Вертекс- на которых я у пациентов пожилого и старческого возраста видел судорожные припадки, токсические делирии, другие психозы, аллергии, тяжеленные расстройства ЖКТ и так далее
- !!!Экономически выгоден для покупки Акатинол 20мг- ломать не сложно а в пересчете на миллиграмм стоит намного дешевле 10мг формы!!!
1.2 ХОЛИНОМИМЕТИКИ (в том числе центральные антихолинэстеразные средства)
- данная группа представлена двумя действенными молекулами: Галантамин и Донепезил.
- данная группа представлена одной, на взгляд мой и моих коллег по геронтопсихиатрии с кем в общении, пустышечной и бесполезной молекулой- Ривастигмин. Настоятельно рекомендую не тратить на этот препарат ни времени ни денег
1.2.1 Галантамин. Для это молекулы характерно:
- Галантамин мощный и действенный препарат. Вводится в схему когда 20мг Мемантина уже не "вывозят" и мы видим прогресс Деменции у пациента
- Галантамин минимум треть пациентов плохо переносит- аллергии, серьезные проблемы с ЖКТ
- Галантамин в схему лечения следует вводить с МАЛЫХ ДОЗ и наращивать ПОСТЕПЕННО. Это существенно уменьшит риск побочных эффектов
- рекомендую начинать чуть ли не с 2мг и наращивать дозу на 2мг каждые 4-5 дней
- дженерики ХОРОШЕГО качества и частенько соответствуют оригиналу (Реминил) по качеству
1.2.2 Донепезил. Для этой молекулы характерно:
- мощный и действенный препарат. Вводится в схему когда 20мг Мемантина уже не "вывозят" и мы видим прогресс Деменции у пациента
- это препарат выбора из группы 1.2 при условии что у Вас хватает на него денег (Галантамин много дешевле)
- препарат хорошо переносится
- препарат сравнительно недавно на рынке, но уже больше ста пациентов на нем отнаблюдал- ничего плохого сказать не могу. Хорошая штука
- дженерики ХОРОШЕГО качества и соответствуют оригиналу (Арисепт) по качеству
1.2.3 Ривастигмин (Экселон). Для этой молекулы характерно:
- отсутствие значимого эффекта на взгляд мой и моих коллег по Геронтопсихиатрии (с кем в контакте)
- хватало случаев когда на Ривастигмине пациент разваливался на глазах, но стоило перевести его на Донепезил или Галантамин- и процесс останавливался
!!ВАЖНО!! Короче: Ривастигмин- пустышка. На тратьте на него время, деньги и мозги пациента. Все это на Ривастигмине будет утрачено безвозвратно.
1.3 Препараты, препятствующие образованию Амилоидных бляшек или способствующие деградации существующих Амилоидных бляшек.
Для понимания- именно формирования Амилоидных бляшек лежит в основе прогрессирования Болезни Альцгеймера. Чем больше бляшек- тем хуже.
Группа представлена ТОЛЬКО одним препаратом- Леканемаб.
!!ВАЖНО!! Два момента по Леканемабу в настоящий момент:
- НЕТ никаких объективных сведений по эффективности Леканемаба. По нашим меркам объективных. Отчеты лиц на зарплате фармацевтической фирмы, производящей Леканемаб, для нас лично не в счет
- двое пациентов, которых нам докладывали, на монотерапии Деменции Леканемабом за несколько лет развалились в труху. По условиям назначения препарата, они отказались от Мемантина, Донепезила, Галантамина. Результаты мы оценили как катастрофичные.
- !!ВАЖНО!! Стоимость месячного курса Леканемаба в настоящий момент в районе 2500 (две с половиной тысячи) долларов. При пожизненном приеме это 30 тысяч в года. Нереальная сумма для среднего гражданина любой страны. Что автоматически выводит препарат из масс-продукта и фактически обнуляет его перспективы на рынке.
2. режим дозирования таких препаратов (Тактика лечения Деменции)
Итак, мы удостоверились что у пациента Деменция и начинаем думать над базисной терапией:
2.1 начало терапии всегда остается за Мемантином (Акатинол). Почему?
- когда мы начинали иметь дело с пациентами с Деменцией- это было в 2004 году, противодементных препаратов было два- Акатинол и Галантамин. И пустышка Ривастигмин (Экселон). Донепезила то ли не было то ли мы про него вообще ничего не знали
- Акатинол переносится шикарно и беспроблемно.
- при этом Галантамин сильный препарат, но не меньше трети пациентов его переносят тяжело (панкреатиты, гепатиты, энтериты и так далее)
2.1.1 на ранних этапах развития Деменции иногда достаточно 5мг Акатинола, в более тяжелых случаях мы устанавливаем дозировку 10мг Акатинола. Почему так? Об этом далее:
2.1.2 !!!ПОМНИТЕ!!! Противодементные препараты притормаживают или приостанавливают развитие Деменции ВРЕМЕННО в текущей дозировке:
- то есть: например мы увидели Деменцию, назначили Акатинол (Мемантин) в дозировке 10мг. Увидели что развитие Деменции остановлено. Так вот- это, по нашим наблюдениям- на срок от 8-9 месяцев до ДВУХ лет.
- потом- по прошествии от 8-9 месяцев до двух лет родственники видят что Деменция опять начала прогрессировать (на фоне все тех же 10мг Акатинола (Мемантин)- и ТОГДА мы поднимаем дозировку Акатинола например до 15-20мг и Деменция вновь замирает
2.2 Итак, мы дошли до ситуации когда Акатинол 20мг уже не справляются с Деменцией. И тогда мы:
- оставляем Акатинол 20мг фоном
- подключаем в идеале Донепезил 5мг (если финансы позволяют) или Галантамин 8мг (можно до 16мг доводить)
!!ВАЖНО!! Почему не Галантамин? Потому что механизмы действия у него с Донепезилом схожие, а вот по силе Галантамин куда круче. То есть, если уже пошли на Галантамин, потом уже с Донепезилом у этого пациента ловить нечего.
2.2.1 Деменция по плану снова замирает. И снова как правило от 8-9 месяцев до двух лет
2.2.2 если Деменция двинулась дальше на терапии из пункта 2.2, тогда:
- Акатинол 20мг фоном
- поднимаем Донепезил до 10мг ИЛИ Галантамин до 24мг
2.2.3 если Деменция двинулась на фоне пункта 2.2.2, тогда:
- меняем в схеме лечения Донепезил на Галантамин с постепенным выходом на 8мг в сутки
Когда и эта схема перестает работать, у нас остаются еще две возможности- поднять Галантамин до 16мг, а потом и до 24мг в сутки.
Какие еще тактики, на наш взгляд, допустимы:
2.3 начало лечения с монотерапии антихолинэстеразного/холиномиметического препарата:
2.3.1 Донепезил 5мг в сутки
2.3.2 Галантамин начиная с дозировки 2мг и постепенного доведения до 8 в сутки (медленное наращивание существенно повышает шанс хорошо адаптироваться к препарату
2.3.3 когда Галантамин/Донепезил в моно "не вывозят"- добавление Мемантина (Акатинола) в дозировке 10мг в сутки
2.4 одновременное назначение:
- антагониста NMDA Мемантина 10мг в сутки+ антихолинэстаразным/холиномиметиком Донепезилом 5мг в сутки или Галантамином 8мг в сутки
!!!NB!!! По схемам 2.3 и 2.4 опыта у нас КРАЙНЕ мало и порекомендовать эти алгоритмы НЕ МОЖЕМ. По причинам:
а. исторически Галантамин частенько тяжело переносится больными и с него начинать в моно не хотелось и не хочется
б. Донепезил появился сравнительно недавно и у нас мало опыта старта ведения пациентов с Деменцией на монотерапии Донепезилом. А в случае с Деменцией, когда нервные клетки утрачивают функциональность частенько необратимо- стараемся придерживаться в Терапии МАКСИМАЛЬНО консервативного (проверенного) сценария
в. Мемантин (Акатинол) в начале терапии Деменции- когда больного только начинаем лечить вне зависимости от выраженности процесса- в дозировке 10мг и так в большинстве случаев останавливает развитие процесса на срок от 8 месяцев до 2 лет. Так что на первых порах, показывает наша практике, дополнение в виде Галантамина/Донепезила не требуется
Примечания:
- упреждая вопросы про Ривастигмин (Экселон)- сразу скажу что насмотрелись на этот препарат достаточно. В том числе я работал и исполнял обязанности заведующего в отделениях где этот препарат проходил исследовался и широко применялся. Поэтому мое мнение и моих коллег по Геронтопсихиатрии не взято непонятно откуда- это НАШЕ мнение. У Вас другое мнение? Нет проблем
- !!!при Деменции нервные клетки зачастую утрачивают функциональность необратимо!!! Поэтому подход МАКСИМАЛЬНО консервативный- ТОЛЬКО проверенные и действенные средства!!! Промедление каждый раз сопровождается утратой какого-то количества нервных клеток
- !!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! если Ваш родственник страдает Деменцией и в схеме лечения у него нет ни Мемантина ни Галантамина, ни Донепезила- считайте что пациент оставлен без лечения по основному заболеванию
P.S.: А Леканемаб? А что Леканемаб:
- разговоров много, цена космическая, эффективность под вопросами. Наше мнение- НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ не лечить в МОНО Леканемабом пациента с Деменцией. Только- как плюсом к проверенным средствам- Мемантину, Донепезилу, Галантамину.
- Леканемаб якобы эффективен ТОЛЬКО при Болезни Альцгеймера. А это только один тип Деменции. Из многих десятков типов только известных в настоящий момент.
А как выяснить, точно ли Болезнь Альцгеймера у этого пациента? Никак (биопсию мозгов никто за такими поводами делать не будет.
А как выяснить что у пациента ТОЛЬКО один типа Деменции? Что их не два, три или более? Мы таких способов тоже не знаем.
Так что пока сохраняем спокойствие и настороженность. Чепчики держим при себе.
Источник изображения: vk.com
Источник: vk.com
Коментарии (0)