Доминанта Здоровья

Пациентка, 75 лет. Уже более пяти лет наблюдается непосредственно по поводу Деменции. Это только наблюдается. А проблемы с памятью у женщины родственники отмечали еще на пару лет раньше: снижение памяти как на текущие, так и отдаленные во времени события.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Так вот, еще пять лет назад был нами же назначен Мемантин (Акатинол, естественно) в дозировке 10мг. Он удерживал MMSE примерно 1.5 года, потом баллы пошли вниз и мы повысили дозировку до 20мг в сутки. Этого хватило уже на 2 года с копейками и теперь пациентка идет на схеме Акатинол 20мг в сутки+ Донепезил (Дементис) 5мг в сутки.

И длительное время все было стабильно.

Однако, 4-5 месяцев назад пациентка без видимых причин стала как бы отключаться на период от 5-7 минут до 20-25 минут. Состояние развивалось стремительно (за считанные секунды) и после пациентка сравнительно скоро приходила в себя:

•  сначала этап внезапного замирания: лицо быстро становилось совершенно амимичным, жестикуляция или другая деятельность руками (еда, вязание и прочее) прекращались, если шла- останавливалась или падала. Если в руках были предметы- нередко падали на стол или пол;
•  далее- этап обездвиженности + отсутствие реакций на внешние раздражители;
•  далее- этап возврата в сознание. Обычно занимал от нескольких минут до часа. Однако потом до двух суток сохранялась заторможенность и оглушенность.

И вот такое вот происходило с частотой до двух раз в неделю.

Ну, родственники обратились и мы поехали разбираться:

Что это? Да по сути два варианта: или Пароксизмы (Эпилепсия и все такое) или ОНМК.

Пароксизмы исключили сразу:

а. ЭЭГ (в том числе в провокационными пробами) НИЧЕГО не выявило;

б. диагностическое назначение Антиконвульсантов (последовательно: Вальпроевая кислота до 2000мг в сутки, Окскарбазепин до 1800мг в сутки, Топирамат до 300мг в сутки) никак не повлияли на частоту и тяжесть Замираний.

Значит, остается версия с ОНМК. Осталось выяснить причину.

1. Контроль Артериального Давления производился и в периоды замирания Давления было без особых отклонений от обычного. Но ЧСС повышалась с обычных около 80-ти до 90-100 в минуту.

Стало быть, Коллапс и Криз сразу выкидываем из подозреваемых.

2. Далее быстро проработали версию с выраженным срывом ритма: родственники организовали Холтеровское мониторирование. Причем на несколько суток и поймали всего один такой эпизод. Никаких глобальных срывов ритма.

То есть, версия Нарушений ритма как причины ОНМК отпала.

3. Аневризма в Вертебро-Базилярном бассейне (ВБА): ИСКЛЮЧИЛИ. МРТ с ангиорежимом не показала никаких проблем с артериями ВБА.

4. Ну что ж- осталась версия с Плавающим Тромбом в бассейне ВБА (ПТБВБА).

В принципе, похоже: для клиники ПТБВБА характерно молниеносное развитие симптоматики ОНМК и такое же слишком быстрое редуцирование симптомов/возвращение к нормальному состоянию.

Как это исследовать? Да по сути никак- даже КТ с контрастом редко чего дает.

Остается- ПРЕДПОЛАГАТЬ. И на основе этого предположения действовать.

Это и было сделано: пациентка была направлена к нашему Терапевту на Тромболизис.

Тромболизис выполнялся полуконсервативно: первые десять дней в стационаре и еще полтора месяца особых назначений на дому.

Уже по прошествии недели стало очевидно- таки это ПТБВБА: уже на второй неделе опять два приступа угнетения сознания, !!НО!!- эти приступы занимали считанные минуты, полного замирания не было, пациентка все время была доступна для контакта (пусть и заторможена) и полностью в себя приходила за пару часов.

Начиная с четвертой недели старта Тромболизиса Замирания исчезли полностью и вот уже третий месяц не возвращаются вовсе. Стало быть, Плавающий Тромб то ли рассосался полностью то ли уменьшился до клинически незначимых размеров.

Теперь ложка дегтя: за почти три месяца по сути повторяющихся микроинсультов (замирания) пациентка утратила 6 баллов по MMSE (с 24 до 18). На фоне массивного курса Ноотропов (Холина Альфосцерат, Мексидол, Цитофлавин) удалось вернуть 2 балла. Но все равно- в итоге -4 балла. Это существенно.

Основные выводы:

•  с Плавающим Тромбом в бассейне ВБА можно работать. И работать успешно:
•  сочетание Деменция+ ПТБВБА требует незамедлительного назначения на весь непонятный период серьезных Ноотропов. Дабы максимально нивелировать ПостИнсультный сценарий Деменции.

А так- донельзя редкий случай. Наверно чуть больше десятка за всю мою практику.