Доминанта Здоровья

С нашими особенными детишками, право слово, не соскучишься. Бывает, что на ровном месте так сюжет закрутится, что только успевай соображать, что именно в данный момент лечим и как помочь по-эффективнее.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Обратилась женщина с сыном 10-ти лет.

Мальчик уже давно наблюдается психиатрами с Диагнозом - РАС. Много лет препараты назначались в соответствии со стандартами:

•  Нейролептики - Тералиджен, потом Рисполепт + Неулептил, в последнее время - Арипипразол;
•   АнтиДепрессанты - разные, в последнее время - Золофт;
•   всякие Ноотропы (особенно поначалу).

Все шло ни шатко ни валко - когда получше, когда похуже. Получше бывало всякий раз при каждом новом назначении, однако через некоторое время - от 2-х недель до нескольких месяцев становилось хуже. Препараты постоянно приходилось менять/комбинировать/возвращаться к тем, которые принимал ребенок ранее и т.п.

Конечно, как и все дети с РАС, мальчик всегда был склонен в зацикленности, не любил новых людей, новые маршруты для прогулок, новые блюда и всякие прочие рыголюции. Но все-таки как-то справлялись: ребенок обучался, был доступен для общения, гулял с мамой без особых проблем.

Но вот после последних каникул - с началом нового учебного года - все пошло наперекосяк и по нарастающей:

• привычные зацикленности стали занимать все больше времени - 100500 раз надо переодеть штаны и футболку, переложить вещи в комнате и рюкзаке, переставить обувь в коридоре - т.п.;
• сначала посещал занятия просто с нежеланием, затем вовсе отказался ходить в школу;
• нарушился сон - стал слишком долго засыпать, рано просыпаться и постоянно - со скандалами;
• стал непомерно требовательный с истериками на любой отказ и даже на попытки отсрочить хоть ненадолго исполнение все возрастающих требований - все надо исполнить здесь и сейчас;
• появились навязчивые копания в телефоне и планшете. И тоже с истериками, если что-то удалилось или потерялось. Если искомое не находится - просто разбивает девайс;
• зачастую навязчиво рвет бумагу, швыряет вещи. Навязчивости постоянно меняются.

Вот такая образовалась веселая жизнь.

При этом тестовые задания ребенок выполняет, контакту вполне доступен. По тестам - высокий уровень Тревожности.

Таким образом, на момент обращения у мальчика с РАС выявляется Тревожное Расстройство (ТР) с навязчивостями, нарушениями поведения и сна. Прослеживается и Депрессивная симптоматика, но Депрессия явно не играет главную скрипку. В целом ребенок очень возбудим - влетает в протесты и скандалы просто в одну секунду, на месте тоже невозможно удержать - все время перемещается по помещению.

РЕКОМЕНДОВАНО 1:

1.  Золофт - отменить (по схеме) - во-первых - не работает; во-вторых - неусидчивость вполне может быть проявлением ЭПР у ребенка;
2. Арипипразол - отменить (по схеме) - никакой АнтиПсихотик с выраженным активирующим эффектом, способен сам индуцировать и активно поддерживает уже имеющиеся навязчивости;
3. Триттико - ПротивоТревожный АнтиДепрессант - начиная с 25мг/с. Наращивать по схеме;
4. Депакин Хроно - в качестве Нормотимика - начиная с 50мг/с. в 2 приема. Наращивать по показаниям.

Эта злобная парочка - Арипипразол + Золофт - среди пациентов с навязчивостями, обратившихся к нам, встречается гораздо чаще, чем через два на третий. В чем секрет непреходящей и трепетной любви психиатров к этим неоднозначным препаратам - не понять. Но как уж есть.

РЕЗУЛЬТАТ 1 (через 2 недели):

1. На 150мг/с. (25мг утром + 125мг н/н) Триттико стал намного позитивнее, стало возможно иногда договориться с ребенком, не так противится занятиям;

2. С истериками, протестами справится не удалось на 400мг/с. Депакина Хроно. К тому же развилась кожная реакция на препарат. Ничего не поделаешь - пришлось отменить.

3. Навязчивости сохраняются как ни в чем не бывало.

4. Возбудимость никуда не делась.

И тут возникает вопрос: а что делать-то? Ладно уже с теми дорогами.

Однозначно - без Нормотимика не обойтись.

Помимо Депакина Хроно из коротких Нормотимиков у нас на вооружении имеются еще Камбамазепин/Финлепсин и Окскарбазепин/Трилептал. Но вот незадача - эти препараты формируют у пациентов злобный аффект. Причем у детей - в кратчайшие сроки. А у нас и так мальчик не очень-то добрый сейчас.

Остаются:

• Ламотриджин - до нормальных дозировок дойдем примерно за 1,5-2 мес. И есть такое подозрение, что не вытянет он такую ситуацию даже в клинически значимых дозировках;
• Седалит - да, эффект будет нарабатываться 3 недели (всяко быстрее, чем Ламотриджин). Но, по опыту, должен сработать.

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

1. Триттико 150мг/с. - 25мг утром + 125мг н/н;
2. Седалит по 75мг 3 р/с. - для начала. После контроля Лития крови - посмотрим.
3. Зипрекса - мягкий АнтиПсихотик с седативным эффектом, Аугментатор АнтиДепрессантов - начиная с 2,5мг/с. Наращивать по показаниям.

РЕЗУЛЬТАТ 2 (через 3 недели):

И настало счастье. Ребенок нормализовался на следующих дозировках:

1. Триттико - 150мг/с.: 25мг утром + 125мг н/н;

2. Седалит 300мг/с. в 2 приема (под контролем Лития крови);

3. Зипрекса - 7,5мг/с.: 2,5мг днем + 5мг н/н.

В последующем еще были проблемы с пролактином - вполне разрешились назначением Каберголина. Ну это уже мелочи.

В общем с подбором терапии вся эта история заняла почти два месяца. Рекомендовано лечение в полном объеме еще полгода. Почему так долго? Да вот есть подозрение, что не все так просто - уж очень похоже на эпизод Мании у ребенка.

Есть ли смысл различать эти расстройства - ТР со всей сопутствующей симптоматикой и Манию? Да в общем-то - не особо. Все равно ведь самое эффективное, на наш взгляд, лечение - синдромное.

Однако, иногда не стоит терять времени на приглаживание/причесывание расстройства ПротивоТревожной терапией, а сразу, не мешкая, приступать в лечению собственно Мании.