Смена Антидепрессанта. Алгоритм.
Итак, мы столкнулись с довольно таки рутинной, но все же не очень приятной ситуацией: пациенту нужно сменить Антидепрессант.
Причин для этого может быть несколько:
- препарат не дал приемлемого результата;
- препарат постепенно перестал работать (прогрессирование заболевания? Формирование толерантности к препарату? Кто знает!);
- пациент плохо переносит препарат и с этим ничего поделать не представляется возможным.
!!!ВНИМАНИЕ!!!
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Повторюсь, ситуация рабочая, частая. Мы послушали пациента, прикинули одно к другому и пришли к выводу, что да, мы меняем Антидепрессант Х на Антидепрессант У.
И пациент при этом часто спрашивает: а как менять-то? По какой системе переходить?
Ответим на этот вопрос- как нам видится с нашей колокольни. Как мы любим- по пунктам.
1. Почти во всех случаях мы фанаты двух подходов:
1.1 Антидепрессант Х сначала оставляем в схеме+ параллельно вводим в схему и постепенно наращиваем Антидепрессант У.
Почему:
- Антидепрессант У может не подойти пациенту (банально случаться плохо переносимые и стойкие побочки). И тогда мы просто будем убирать Антидепрессант У, а постепенно вводить в схему Антидепрессант Z.
!!ВАЖНО!! НАСТОЯТЕЛЬНО советуем ДВАЖДЫ подумать, прежде чем полностью отменять предыдущий Антидепрессант!!
Почему: предыдущий Антидепрессант Х частенько что-то дает пациенту. Хотя сам пациент это частенько отрицает. При этом Антидепрессант У может оказаться у конкретного пациента совершенно неэффективным. На выходе мы будем иметь опасный микст при Депрессии:
- Антидепрессант Х уйдет из схемы и пропадет тот, например, 40%-ный эффект (убирал Депрессивную симптоматику частично), что он давал,
- Антидепрессант У окажется бесполезен.
На выходе мы будем иметь провал в жесточайшую Депрессию с риском суицида!
1.2 ПЕРЕКРЕСТНАЯ ТИТРАЦИЯ.
Это значит, что мы ОДНОВРЕМЕННО начинаем:
- снижать дозировку оказавшегося бесполезным Антидепрессанта Х;
- вводить в схему и повышать дозировку Антидепрессанта У. На который мы возлагаем надежды в данном случае.
!!ВАЖНО!! Перекрестная Титрация используется нами чаще всего в случаях, когда у пациента два и более (более 2- это, конечно, казуистика) Антидепрессанта в схеме!
Почему: второй Антидепрессант будет неизменным в схеме и будет некоей страховкой от провала пациента в тяжеленную Депрессию (как в примере из пункта 1.1).
ПРИМЕР: пациент мужчина Депрессивным Расстройством+ Бессонница.
Идет на схеме:
- Флуоксетин 40мг в сутки (как Антидепрессант);
- Миртазапин 7.5мг (Сон+ частично Антидепрессант+ корректор эректильной дисфункции).
И вот наступает момент, когда эта схема перестает "держать" Депрессивную симптоматику. При этом мы:
- прогулялись до 80мг по Флуоксетину без эффекта;
- прогулялись наверх Миртазапину: 15мг в плане Депрессии не дал ничего, а на 22.5мг у мужика почти полная импотенция (!!ВАЖНО!! Миртазапин является корректором Эректильной Дисфункции на фоне СИОЗС в дозировке ДО 15мг в сутки включительно. Выше 15мг Миртазапин нередко все "валит" на глушняк).
Вывод: Флуоксетин придется поменять на более мощный Антидепрессант- Венлафаксин.
Метод замены- ПЕРЕКРЕСТНАЯ ТИТРАЦИЯ:
- Флуоксетин каждые 3-4 дня снижаем на 20мг;
- Венлафаксин вводим 37.5мг и через 3-4 дня выходим на 70мг в сутки.
Нетрудно заметить, что несколько дней пациент принимал три Антидепрессанта одновременно: остатки Флуоксетина+ Венлафаксин+ Миртазапин. Потом Флуоксетину помахали ручкой.
РЕЗУЛЬТАТ: через 7-8 дней Венлафаксин 70мг в сутки+ Миртазапин 15мг в сутки Депрессивная симптоматика ПОЛНОСТЬЮ дезактуализировалась.
2. !!! ОЧЕНЬ-ОЧЕНЬ ВАЖНО!!! У пункта 1. есть ИСКЛЮЧЕНИЯ!!
Игнорирование этих исключений может быть СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНО!!
Во ВСЕХ указанных ниже случаях мы НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендуем менять Антидепрессанты ТОЛЬКО в таком порядке:
а. СНАЧАЛА полностью ОТМЕНЯЕМ Антидепрессант Х;
б. ПОТОМ ждем пока Антидепрессант ПОЛНОСТЬЮ вымоется из организма;
в. ПОСЛЕ пунктов а. и в. вводим в схему Антидепрессант У.
Пройдемся по этим ИСКЛЮЧЕНИЯМ:
2.1 Агомелатин и Флувоксамин.
Причина: в этой конфигурации содержание Агомелатина в крови может повышаться до 400 (четырехсот!!) раз!
Запросто заехать в Реанимацию/ПИТ с тяжеленным лекарственным Гепатитом. К нам приходили от других врачей (не мы назначали эту связку) несколько таких пациентов. Как раз выписанные недавно из реанимационных отделений. Успевали попринимать связку буквально от 5 до 10 дней.
НЕ НАЗНАЧАЙТЕ эти два препарата одновременно. Никаких перекрестных титраций, никаких подключений вторым номером "поглядеть";
2.2 СИОЗС + НИМАО.
Особенно ввод в схему НИМАО, когда пациент УЖЕ какое-то время находится на СИОЗС.
СИОЗС: Селективные Ингибиторы Обратно Захвата Серотонина.
НИМАО: Необратимые Ингибиторы МоноАминОксидазы.
Почему:
а. СИОЗС: препараты накопительного действия. !!НО!! И вымываются они долго. Даже после полной отмены могут "вертеться" в мозгам неделями, продолжая накапливать Серотонин в Синаптической Щели;
б. НИМАО: условно- одну таблетку выпил и эта таблетка запросто может на многие дни (а то и несколько недель) заблокировать МоноАминОксидазу. Фермент не разрушает Серотонин и он тоже накапливается в Синаптической Щели;
в. и тут- !БАЦ!- начинается Серотониновый Синдром!
- в случае обычных Антидепрессантов мы банально снизим дозировки- и через сутки уже никакого Серотонинового Синдрома нет;
- !!ВАЖНО!! В случае захода на НИМАО на фоне курса СИОЗС может начаться НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЙ Серотониновый Синдром!
Причина очевидна:
- отменили СИОЗС? Так он еще до нескольких недель может оставаться в мозгах;
- отменили НИМАО? А там эффект одной таблетки может также неделями длиться;
- "промыть" мозги в Реанимации/ПИТе? Так это не работает!
В итоге у пациента тяжелый, неконтролируемый Серотониновый Синдром+ его состояние продолжает ухудшаться+ ничего поделать даже в специализированных отделениях нельзя.
Итого по пункта 2:
- НЕ совмещаем Агомелатин и Флувоксамин;
- НЕ совмещаем СИОЗС и НИМАО (за исключением особенно продвинутых и тяжелых случаев).
Возможно, что-то забылось. Но по вопросу пока все.
Источник изображения: vk.com
Источник: vk.com
Коментарии (0)