Доминанта Здоровья

Смена Антидепрессанта. Алгоритм.

| Психиатрия

Итак, мы столкнулись с довольно таки рутинной, но все же не очень приятной ситуацией: пациенту нужно сменить Антидепрессант.

Причин для этого может быть несколько:

  •  препарат не дал приемлемого результата;
  •  препарат постепенно перестал работать (прогрессирование заболевания? Формирование толерантности к препарату? Кто знает!);
  •  пациент плохо переносит препарат и с этим ничего поделать не представляется возможным.

 

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

Повторюсь, ситуация рабочая, частая. Мы послушали пациента, прикинули одно к другому и пришли к выводу, что да, мы меняем Антидепрессант Х на Антидепрессант У.

И пациент при этом часто спрашивает: а как менять-то? По какой системе переходить?

 

Ответим на этот вопрос- как нам видится с нашей колокольни. Как мы любим- по пунктам.

1. Почти во всех случаях мы фанаты двух подходов:

1.1 Антидепрессант Х сначала оставляем в схеме+ параллельно вводим в схему и постепенно наращиваем Антидепрессант У.

Почему:

  •  Антидепрессант У может не подойти пациенту (банально случаться плохо переносимые и стойкие побочки). И тогда мы просто будем убирать Антидепрессант У, а постепенно вводить в схему Антидепрессант Z.

 

!!ВАЖНО!! НАСТОЯТЕЛЬНО советуем ДВАЖДЫ подумать, прежде чем полностью отменять предыдущий Антидепрессант!!

Почему: предыдущий Антидепрессант Х частенько что-то дает пациенту. Хотя сам пациент это частенько отрицает. При этом Антидепрессант У может оказаться у конкретного пациента совершенно неэффективным. На выходе мы будем иметь опасный микст при Депрессии:

  •  Антидепрессант Х уйдет из схемы и пропадет тот, например, 40%-ный эффект (убирал Депрессивную симптоматику частично), что он давал,
  •  Антидепрессант У окажется бесполезен.

На выходе мы будем иметь провал в жесточайшую Депрессию с риском суицида!

 

1.2 ПЕРЕКРЕСТНАЯ ТИТРАЦИЯ.

Это значит, что мы ОДНОВРЕМЕННО начинаем:

  •  снижать дозировку оказавшегося бесполезным Антидепрессанта Х;
  •  вводить в схему и повышать дозировку Антидепрессанта У. На который мы возлагаем надежды в данном случае.

 

!!ВАЖНО!! Перекрестная Титрация используется нами чаще всего в случаях, когда у пациента два и более (более 2- это, конечно, казуистика) Антидепрессанта в схеме!

Почему: второй Антидепрессант будет неизменным в схеме и будет некоей страховкой от провала пациента в тяжеленную Депрессию (как в примере из пункта 1.1).

ПРИМЕР: пациент мужчина Депрессивным Расстройством+ Бессонница.

Идет на схеме:

  •  Флуоксетин 40мг в сутки (как Антидепрессант);
  •  Миртазапин 7.5мг (Сон+ частично Антидепрессант+ корректор эректильной дисфункции).

 

И вот наступает момент, когда эта схема перестает "держать" Депрессивную симптоматику. При этом мы:

  •  прогулялись до 80мг по Флуоксетину без эффекта;
  •  прогулялись наверх Миртазапину: 15мг в плане Депрессии не дал ничего, а на 22.5мг у мужика почти полная импотенция (!!ВАЖНО!! Миртазапин является корректором Эректильной Дисфункции на фоне СИОЗС в дозировке ДО 15мг в сутки включительно. Выше 15мг Миртазапин нередко все "валит" на глушняк).

 

Вывод: Флуоксетин придется поменять на более мощный Антидепрессант- Венлафаксин.

Метод замены- ПЕРЕКРЕСТНАЯ ТИТРАЦИЯ:

  •  Флуоксетин каждые 3-4 дня снижаем на 20мг;
  •  Венлафаксин вводим 37.5мг и через 3-4 дня выходим на 70мг в сутки.

 

Нетрудно заметить, что несколько дней пациент принимал три Антидепрессанта одновременно: остатки Флуоксетина+ Венлафаксин+ Миртазапин. Потом Флуоксетину помахали ручкой.

 

РЕЗУЛЬТАТ: через 7-8 дней Венлафаксин 70мг в сутки+ Миртазапин 15мг в сутки Депрессивная симптоматика ПОЛНОСТЬЮ дезактуализировалась.

 

2. !!! ОЧЕНЬ-ОЧЕНЬ ВАЖНО!!! У пункта 1. есть ИСКЛЮЧЕНИЯ!!

Игнорирование этих исключений может быть СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНО!!

 

Во ВСЕХ указанных ниже случаях мы НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендуем менять Антидепрессанты ТОЛЬКО в таком порядке:

а. СНАЧАЛА полностью ОТМЕНЯЕМ Антидепрессант Х;

б. ПОТОМ ждем пока Антидепрессант ПОЛНОСТЬЮ вымоется из организма;

в. ПОСЛЕ пунктов а. и в. вводим в схему Антидепрессант У.

 

Пройдемся по этим ИСКЛЮЧЕНИЯМ:

2.1 Агомелатин и Флувоксамин.

Причина: в этой конфигурации содержание Агомелатина в крови может повышаться до 400 (четырехсот!!) раз!

Запросто заехать в Реанимацию/ПИТ с тяжеленным лекарственным Гепатитом. К нам приходили от других врачей (не мы назначали эту связку) несколько таких пациентов. Как раз выписанные недавно из реанимационных отделений. Успевали попринимать связку буквально от 5 до 10 дней.

НЕ НАЗНАЧАЙТЕ эти два препарата одновременно. Никаких перекрестных титраций, никаких подключений вторым номером "поглядеть";

 

2.2 СИОЗС + НИМАО.

Особенно ввод в схему НИМАО, когда пациент УЖЕ какое-то время находится на СИОЗС.

СИОЗС: Селективные Ингибиторы Обратно Захвата Серотонина.

НИМАО: Необратимые Ингибиторы МоноАминОксидазы.

 

Почему:

а. СИОЗС: препараты накопительного действия. !!НО!! И вымываются они долго. Даже после полной отмены могут "вертеться" в мозгам неделями, продолжая накапливать Серотонин в Синаптической Щели;

 

б. НИМАО: условно- одну таблетку выпил и эта таблетка запросто может на многие дни (а то и несколько недель) заблокировать МоноАминОксидазу. Фермент не разрушает Серотонин и он тоже накапливается в Синаптической Щели;

 

в. и тут- !БАЦ!- начинается Серотониновый Синдром!

  •  в случае обычных Антидепрессантов мы банально снизим дозировки- и через сутки уже никакого Серотонинового Синдрома нет;
  • !!ВАЖНО!! В случае захода на НИМАО на фоне курса СИОЗС может начаться НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЙ Серотониновый Синдром!

Причина очевидна:

  •  отменили СИОЗС? Так он еще до нескольких недель может оставаться в мозгах;
  •  отменили НИМАО? А там эффект одной таблетки может также неделями длиться;
  •  "промыть" мозги в Реанимации/ПИТе? Так это не работает!

 

В итоге у пациента тяжелый, неконтролируемый Серотониновый Синдром+ его состояние продолжает ухудшаться+ ничего поделать даже в специализированных отделениях нельзя.

 

Итого по пункта 2:

  •  НЕ совмещаем Агомелатин и Флувоксамин;
  •  НЕ совмещаем СИОЗС и НИМАО (за исключением особенно продвинутых и тяжелых случаев).

 

Возможно, что-то забылось. Но по вопросу пока все.

Источник изображения: vk.com

Источник: vk.com

Коментарии (0)

Отправить коментарий

Что бы оставить коментарий авторизируйтесь либо пройдите регистрацию