Доминанта Здоровья

Большая часть врачей- нормальный люди. А нормальные люди, как известно, любят шоб все было ясно, просто и наглядно:

•  кашель, озноб, температура? Было бы здорово, чтобы это оказалась инфекция. Вот вам Антибиотики+ по мелочи. И через  неделю- десять дней как новенький;

 

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

•  дискомфорты после еды+ изжога+ отрыжка? Наверняка Гастрит. Диета+ Ингибиторы Протонной Помпы+ еще кой чего= через пару месяцев тоже все хорошо.

 

Можно много и долго продолжать. Да, понятно, дифференциальный диагноз никто не отменял: все равно надо исключать, подтверждать, думать, отслеживать. Но все равно- хочется максимальных вероятностей по конкретному пациенту. И минимальных заморочек.

 

1. Однако, само собой, просто бывает далеко не всегда. Бывает так, что иной раз не знаешь, за какую часть тела хвататься- настолько сложным и непонятным кажется пациент. И СЛОЖНОСТИ эти бывают разными. Если коротенечко, типы СЛОЖНОСТИ:

1.1 СЛОЖНОСТИ ПРОФАНА.

Их два типа:

1.1.2 СКЛОННОСТЬ К ПАНИКЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СИМПТОМАТИКЕ.

Это когда крутой Психоз или тяжеленная Депрессия. Тут все банально для квалифицированного врача. Но не для профана-паникера: он тут же сам впадет в истерику и совершенно потеряет голову в плане как лечить данного пациента.

 

1.1.2 ТОТАЛЬНАЯ БЕЗГРАМОТНОСТЬ.

Это совсем тяжелый случай- когда "спец" вообще не шарит в специальности и любой категории пациентов и при любом диагнозе делает назначения "от балды". Тут мы можем запросто увидеть отсутствие Антидепрессантов в схеме у пациента с Депрессией. Или отсутствие Антипсихотиков в схеме у пациента с Галлюцинаторно-Бредовым Расстройством.

 

1.2 ОБЪЕКТИВНЫЕ СЛОЖНОСТИ.

Их тоже два типа:

1.2.1 РЕЗИСТЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Тут все ясно и без комментариев.

!!ВАЖНО!! Не путать РЕЗИСТЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ со СЛОЖНОСТЯМИ ПРОФАНА!!

 

1.2.2 ВЗАИМНЫЕ ОТЯГОЩЕНИЯ.

Тут казалось бы все просто: у пациента две или более Психопатологии, которые друг друга усиливают. Примеры:

•  у пациента Тревога+ ОКР. При этом ритуалы ОКР запросто усиливают/провоцируют Тревогу, а Тревога запросто усиливает Навязчивости в рамках ОКР;

•  у пациента Тревога+ Бред. Надо ли тут что-то пояснять?

 

Но вот в чем СЛОЖНОСТЬ: а как лечить пациента? Сразу назначать ему от каждого чиха Психотропы? Начать лечить что-то одно? А что тогда именно?

Одни вопросы! Попробуем дать на них ответы.

 

2. АЛГОРИТМ работы с ВЗАИМНЫМИ ОТЯГОЩЕНИЯМИ в Психиатрии.

2.1 ПСИХОЗ ЕСТЬ? СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЕСТЬ?

Тут все просто: одно дело пациент спокойно в рутинном порядке на приеме с просьбами "подшаманить" его состояние, другое дело- пациент кричит, визжит, дерется, грозится сигануть из окна и так далее.

ВЫВОД: если Психоз или Депрессия с СУИЦИДАЛЬНЫМИ тенденциями, работаем по причине, определяющей остроту:

•  если Психоз с Бредом и/или Галлюцинациями, значит вкручиваем Инцизивные (Оланзапин, Рисперидон, Галоперидол, Трифлуоперазин) Антипсихотики (а иногда и Седативные) и активно титруем дозы/препараты;
•  если Депрессия с Суицидальными делами: значит быстрый и мощный Антидепрессант. Тут почти без аналогов Кломипрамин;
•  естественно ОСТРЫЕ состояния подлежат госпитализации.

 

ПСИХОЗА НЕТ, СУИЦИДАЛЬНЫХ дел нет. Тогда начинаем мозговать в парадигме ВЗАИМНЫХ ОТЯГОЩЕНИЙ (ВО).

Прежде всего отметим: в структуре ВО есть два и более СОСТОЯНИЙ/Психопатологий, которые и дают ВО. Будем называть это Состояния ВО (аббревиатуру давать не будем на всякий случай). Это так- для понятности дальнейшего текста.

 

2.2 СНАЧАЛА ЗАНИМАЕМСЯ СОСТОЯНИЕМ ВО, которое ЛЕЧИТЬ ПРОЩЕ, БЫСТРЕЕ И БЕЗОПАСНЕЕ.

!!ВАЖНО!! Если оба Состояния ВО равнозначны по значимости и по быстроте/простоте/безопасности лечения, тогда Состояния стоит лечить ОДНОВРЕМЕННО.

Примеры:

•  в связке ОКР+Тревога проще однозначно лечить проще и быстрее Тревогу. Конечно Тразодон или Кломипрамин куда быстрее проработать, чем "наваливать" Флувоксамин и Окскарбазепином и все до конячих доз! При этом запросто может получиться, что по факту искоренения Тревоги и от ОКР мало что останется. Или станет куда лучше;
•  в связке Тревога+Бред мы не видим кому можно отдать пальму первенства и приоритета. При этом: оба Состояния будут отягощать друг дуга, оба состояния лечатся обычно быстро и сравнительно безопасно.

То есть, СРАЗУ стоит назначить Инцизивный Антипсихотик+ ПротивоТревожный Антидепрессант

 

2.3 В ПОСЛЕДНЮЮ ОЧЕРЕДЬ ЗАНИМАЕМСЯ СОСТОЯНИЕМ ВО, которое НОСИТ РЕЗИСТЕНТНЫЙ ХАРАКТЕР.

То есть, например, мы имеем у конкретного пациента:

•  связку Тревога+ Бред;
•  при этом Бред у пациента носит Резистентный характер (не уходит даже на существенных дозах Инцизивных Антипсихотиков).

Тогда можно Бредовую симптоматику пока оставить в покое и спокойно разбираться с Тревогой (если пациента состояние позволяет). Как уберем Тревогу, с великой долей вероятности и Бред как минимум ослабнет.

 

Вот собственно и все по нашему нехитрому алгоритму работы с Состояниями Взаимного Отягощения. Является ли алгоритм выше ДОГМОЙ для нас? Конечно нет. Индивидуальных случаев в практике выше крышы. Но Алгоритм позволяет рутинизировать гораздо большее количество случаев. И РУТИНУ мы тут рассматриваем как плюсовый момент: то есть, многие заковыристые случаи становятся рядовыми, а, значит, более понятными. И быстрее понимаешь- быстрее правильно назначаешь. И пациенту шустрее лучше становится. А мы такое любим- шоб быстро и качественно.

 

3.Теперь СЛУЧАЙ-иллюстрация.

Обращается пациентка около 18 лет. Можно сказать, родители приводят.

 

3.1 В статусе уже больше года следующее:

•  выраженный ОКР: мытье рук до 5-6 часов в день. Постоянные ритуалы как правильно вытереть руки. Чуть какой сбой- всю помывку и вытирания начинай по-новой;
•  ТРЕВОГА: приступообразная, по классике- ощущения биения сердца в покое+ дискомфорт за грудиной и в брюшной полости+ частые ощущения нехватки воздуха. Во время мытья рук и вытирания Тревога усиливается многократно:
•  ДЕПРЕССИЯ: стойко пониженное настроение весь период болезненности (то бишь, последний год).

 

3.2 Пациенткой ранее занимался далеко не свисток:

•  была проработана самая эффективная при ОКР связка Флувоксамин (Феварин) до 300мг в сутки+ Окскарбазепин (Трилептал) до 1800мг в сутки.

БЕЗ особого эффекта: чуть поднялось настроение, чуть укоротились ритуалы. Сплошные чуть- 15-20%, что это за цифры?

Почему? Нам видится следующее:

•  Феварин бесполезен при Тревоге;
•  Феварин слабовастенький Антидепрессант (даже средним по силе с трудом назовешь).

 

!!ВАЖНО!! К моменту обращения к нам пациентка ОТМЕНИЛА Феварин и Трилептал и принимала Флуоксетин (Прозак) 60мг в сутки+ Кветиапин (Квентиакс) 400мг в сутки. Дебильная схема. Без особого эффекта, само собой- разве что почти все время спала. Ни о какой учебе и речи не было- пациентка уже была в "академе".

 

3.3 НАШ подход:

•  мы сразу выделили основную цель: УБРАТЬ ТРЕВОГУ;
•  с началом подбора терапии ОКР решили повременить.

 

3.3.1 Этап №1:

•  Флуоксетин ОТМЕНЯЕМ;
•  Кветиапин ОТМЕНЯЕМ (нам лечится надо, а не по принципу: сиди/спи в углу до пенсии, не отсвечивай);
•  Тразодон (Триттико) от 50мг на ночь.

 

РЕЗУЛЬТАТ №1:

•  круглосуточная сонливость почти сразу ушла даже на банальном снижении Кветиапина;
•  пациентка Тразодон не перенесла. Слабость и постоянные головные боли даже на дозировке 100мг сутки.

 

3.3.2 Этап №2:

•  Тразодон (Триттико) ОТМЕНЯЕМ постепенно;
•  Пароксетин (Паксил) с выходом на 20мг в сутки. Он ведь еще и Антидепрессант сильный (в отличие от Эсциталопрама)- почему бы нам, помимо Тревоги, еще и Депрессию не зацепить?

 

РЕЗУЛЬТАТ №2: буквально спустя 10 дней после выхода на Паксил 20мг в сутки ОЧЕНЬ качественный:

•  Тревога снизилась на 90%;
•  Депрессия дезактуализировалась почти полностью;
•  ОКР уменьшился на 70%!

Вот так вот- Тревога фактически определяла почти всю тяжесть ОКР!

!!ВАЖНО!! Попытка проработать Паксил до более высоких доз в надежде, что он сумеет выкорчевать весь ОКР в моно, не оправдались: клинической разницы в плане ОКР между Паксилом 20мг в сутки и 50мг в сутки не было вовсе. А последовательно прорабатывали  Паксил 30мг в сутки, 40мг и 50мг.

 

3.3.3 Но ведь остались еще 30% ОКР! Значит, пробуем опять самое "кузявое" при ОКР:

•  Паксил 20мг в сутки оставляем (это Тревога и Депрессия);
•  Флувоксамин (Феварин) 100мг в сутки (ОКР);
•  Окскарбазепин (Трилептал) 600мг в сутки (ОКР).

 

РЕЗУЛЬТАТ №3:

•  Тревога и Депрессия совсем неактуальны;
•  ОКР почти ПОЛНОСТЬЮ утратил актуальность. Ритуалов почти нет;
•  еще через несколько месяцев пациентка вернулась из "академа" и продолжила учебу.

 

Вот вам пример Состояний Взаимного Отягощения и подхода к ним. Вы обратили внимание, что после ухода Тревоги на Паксиле 20мг в сутки остатки ОКР были "убраны" невысокими (для ОКР) дозами Феварина и Трилептала? В то время как ранее (без терапии Тревоги), ничего не дали МАКСИМАЛЬНЫЕ дозы? Вот так вот!