Доминанта Здоровья

Данный пост- неплохая иллюстрация другого поста- который публиковался неделей ранее "Нормотимики в фазе Депрессии".

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

Сразу поясним, почему в названии сегодняшней публикации идет и Депрессия, и БАР2: а потому, что клинически БАР2- это по сути и есть Депрессия, которая спонтанно рецидивирует у пациента. Другими словами, может спонтанно начаться, спонтанно закончится. Причем эти обострения могут быть ВО ВРЕМЯ приема Антидепрессанта.

 

1. Как может выглядеть типичный БАР2: пациент обращается в фазу Депрессии. Ему назначается Антидепрессант А в дозе Х. Далее на дозировке Х Депрессия отступает и пациент принимает поддерживающую терапию (все та же доза- Х).

И потом- БАЦ!- внезапно пациент опять на приеме и сообщает об очередном ухудшении по линии Депрессии- ОТКАТ.

!!ВАЖНО!! При этом пациент ПРОДОЛЖАЕТ принимать Антидепрессант А в дозировке Х.

 

Раньше это воспринималось, как Депрессия с нарастающей РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ и постоянно повышались дозы, назначались все более мощные Антидепрессанты и их комбинации. Откаты все продолжались и пациент доходил до группы инвалидности.

 

Потом какие-то умнички обнаружили, что Откаты почему-то у пациентов прекратились и проанализировали- а почему? Что за таблеточки появились в схемах, на которых Откатам мы помахали ручкой?

Так и появились НОРМОТИМИКИ. Их добавление схему обычно прекращает Откаты.

 

Из действенных Нормотимиков-Антидепрессантов у нас есть ТРИ (по нарастанию эффективности): Ламотриджин, Литий (Седалит), Оланзапин.

 

Теперь СЛУЧАЙ:

Обратилась пациентка, 31 год.

1. Пациентка прям сходу формулирует свою проблему: "У меня рецидивирующая Депрессия!". Коллега.

 

2. Ранее наблюдалась у другого Психиатра, с ним проработали:

• сначала дорогущий Флувоксамин (это середняк) дозировки 100мг, 150мг и 200мг  в сутки: каждая доза начинала работать, потом (через 2-3 месяца) эффект каждый раз пропадал и дозу приходилось наращивать;
• далее шла пустышка как Антидепрессант Агомелатин. Это вообще не работало. Вообще маразм такое назначать, особенно после Антидепрессанта среднего по силе действия;
• далее был опять середняк- Сертралин. Антидепрессивный эффект отмечался только на 200мг в сутки. Через месяц опять рецидив Депрессивной симптоматики.

 

3. МОИ Рекомендации:

Учитывая то что:

• середняки-Антидепрессанты уже явно неэффективны;
• частые рецидивы;
• отсутствие Тревожной симптоматики

 

предполагаем течение Депрессии по типу БАР2. Поэтому:

• Антидепрессант из числа СИЛЬНЫХ БЕЗ ПротивоТревожного эффекта- Венлафаксин: 150мг в сутки;
• профилактика Откатов: Ламотриджин с выходом на 100мг в сутки.

 

4. ПОЭТАПНЫЕ Результаты:

Результат №1:

• в течение недели Депрессивная симптоматика дезактуализируется;
• !!НО!! Спустя 1,5 месяцев опять рецидив. Но незначительный на этот раз.

 

Стало быть, Ламотриджин в дозировке 100мг в сутки от Отката не уберег.

РЕКОМЕНДОВАНО №2:

• ПОДЫМАЕМ Ламотриджин до 200мг в сутки;
• Венлафаксин 225мг в сутки.

 

РЕЗУЛЬТАТ №2:

• опять Депрессия исчезал в течение 5-7 дней;
• через 2 месяца очередной Откат.

 

Значит, Ламотриджин неэффективен как Профилактика Откатов у пациентки.

 

РЕКОМЕНДОВАНО №3

• Венлафаксин 300мг в сутки;
• Литий 900мг в сутки.

 

РЕЗУЛЬТАТ №3:

Следующая консультация состоялась ТОЛЬКО через 5-6 месяцев. Пациентка сообщила:

• Откаты полноценные вообще прекратились. То есть, ее больше не отбрасывает в Депрессию на недели, когда надо снова наращивать дозы Антидепрессанта или менять на более мощный;
• !НО! Отчетливо наблюдаются провалы "вниз" по настроению с продолжительностью до 4-5 дней. Разы в 1-2 месяца. При этом увеличение дозы Лития до 1800мг в сутки не нивелировало эти провалы.

Провалы пациентка переносит ОЧЕНЬ плохо, опасается их. В период провалов иногда проскакивают суицидальные мысли.

В общем, от пациентки запрос: можно ли еще более эффективный Нормотимик попробовать?

 

Можно! Это Оланзапин.

РЕКОМЕНДОВАНО №4:

• Венлафаксин 300мг в сутки (это без изменений);
• Седалит пока оставляем в схеме;
• Оланзапин 7.5мг на ночь.

 

РЕЗУЛЬТАТ №4: ВСЕ наладилось.

 

Еще через год пациентка дала по моей просьбе обратную связь:

• провалы после ввода в схема Оланзапина прекратились;
• через 3 месяца постепенно убрала из схемы Литий;
• через восемь месяцев стала постепенно снижать Венлафаксин со скоростью; -37.5мг каждые 2 недели вплоть до полной ОТМЕНЫ;
• согласно моей рекомендации, Оланзапин стала снижать в ПОСЛЕДНЮЮ очередь- после ОТМЕНЫ Венлафаксина. Со скоростью -2.5мг каждый месяц;
• !!ВАЖНО!! Сходу был организован контроль Пролактина. Он был космическим, конечно же- Оланзапин же. В итоге Пролактин был скорректирован Каберголином в дозировке 1.5мг в неделю. ОТМЕНЕН после выхода из схемы Оланзапина.

 

ИТАК, мы увидели нарастание эффекта по Нормотимикам-Антидепрессантам: почти ничего на Ламотриджине, кое-что на Литии и решение проблем на Оланзапине.

 

Можно задаться вопросом: а если сразу бы "закатить" Оланзапин- может, Откаты сразу бы и прекратились? И не пришлось бы наращивать Венлафаксин с 150мг до 300мг в сутки?

ОТВЕТ: да, вполне реальный вариант.

!!НО!! Мы стараемся НЕ назначать СХОДУ самые мощные препараты в той или иной группе, если на то нет особой необходимости.

У нас есть некая черта низкой эффективности, ниже которой мы препараты вообще не рассматриваем. Но то, что выше- мы стараемся начать с препаратов несильных: на средства помощнее перейти обычно спокойно успеем.

А вот если СРАЗУ рвануть в мощнейших- что делать потом? Если мощнейшие перестали действовать?