Доминанта Здоровья

Речь о лечении довольно распространенного расстройства у детей и подростков - Тревожной Депрессии (ТД) - по МКБ11. 

Ранешнее название - Тревожно-Депрессивное Расстройство. Как ни называй - суть не меняется:  Тревога + Депрессия - подружки-сестрички. Одна без другой никуда. Стоит появиться одной - другая тут как тут. И еще, как это бывает у детей и подростков, зачастую прибегают и другие друзья-приятели:

• Нарушения Поведения - протесты, чрезмерная требовательность, крайняя нетерпеливость, раздражительность, импульсивность, нередко - агрессия/самоагрессия;
• Нарушения Сна - трудное засыпание, поверхностный сон, страшные и/или бессмысленные, утомительные сны, тяжелые пробуждения;
• Навязчивости - огромный диапазон проявлений от закрывания/открывания штор/дверей и обкусывания ногтей до самопорезов, а то и еще чего похуже.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Работают с этим расстройством много, повсеместно и довольно таки эффективно.  Но тут беда прилетела откуда не ждали: в настоящее время детям/подросткам внезапно стали противопоказаны практически ВСЕ Антидепрессанты.

Судите сами:

• Триттико (Тразодон) - якобы из-за риска Серотонинового Синдрома. Причем - никаких доказательств/исследований/статистики никто нигде не приводит. Триттико по механизму действия - условно комбинированный препарат: действует сразу на многие возможные причины ТД, в т.ч. - в какой-то степени ингибирует обратный захват серотонина. Причем именно - в какой-то степени, среди прочих. За более, чем 10 лет работы с этим препаратом мы НИ РАЗУ серотониновый синдром на Триттико не фиксировали. Опросили коллег (из тех, кому доверяем) - то же самое. Все недоумевают. При этом Золофт (Сертралин) - 100%-ный СИОЗС - рекомендован ГРЛС РФ для пациентов начиная с 6-ти лет. Такая вот удивительная химия и жизнь;
• Анафранил (Кломипрамин) таблетки по 0.025мг противопоказан до 17 лет, исключая Обсессивно-Компульсивное Расстройство (ОКР) - с 5 лет, и - внезапно - энурез - с 9 лет;
• Феварин (Флувоксамин) - тоже, кстати, СИОЗС - можно с 8 лет, но - только для лечение ОКР. Во всех остальных случаях до 18 лет - ни-ни;
• Ципралекс (Эсциталопрам), Паксил/Рексетин (Пароксетин) - до 18 лет противопоказаны. Ладно, с этим не спорим: действительно, у детей и подростков работают крайне слабо;
• Бринтелликс (Вортиоксетин) - противопоказан детям и подросткам до 18 лет. Да и, учитывая особенности, - исключительно АнтиДепрессант без какого -либо ПротивоТревожного эффекта, слабый, нарушения сна вызывает сам по себе - не знаю, кто бы стал в принципе терять на него время при лечении ТД детей и подростков;
• Венлафаксин - довольно проблемный АнтиДепрессант с нередко очень непростым выходом из лечения;
• Флуоксетин - СИОЗС - одно из противопоказаний - возраст до 18 лет;
• думаете - ладно, обходились же раньше одним Амитриптилином, и ничего? Так нет же! Даже такое откровенное барахло - тоже противопоказан до 18 лет. Даже без всяких исключений.

Это самые распоследние/свежие данные ГРЛС (Государственного Реестра Лекарственных Средств) РФ.

Официально разрешен при ТД у детей старше 6 лет и подростков только ОДИН препарат - Золофт/Сертралин (ну еще Анафранил подросткам - от некоторых производителей, и то - с большими приседаниями). Сертралин - голимый СИОЗС. Препарат, надо отметить - добротный, крепкий середнячок. С ним всего только парочка проблем:

• Поздняя Дискинезия - погуглите, что это;
• иногда - непереносимость. В принципе - может случиться на абсолютно любой препарат. Непереносимость Золофта встречается, однако. И что тогда делать? На что менять?

Вопрос: как же в принципе быть с лечением детей и подростков с ТД до 18 лет? Согласно ГРЛС - никак. Т.е. - ждите. Уберите все колющие/режущие, не подпускайте к окнам, не выпускайте одного на улицу. И как 18 лет стукнет - сразу приводите. Если сможете привести, конечно. Потому, что годами/десятилетиями нелеченная ТД - прямой путь к инвалидизации. Какие там танцы-шманцы, языки, компьютерные технологии! - хорошо, если ребенок хоть сколько-нибудь учебных навыков освоит. Не очень-то дети/подростки в таком состоянии учиться горазды.

Вот если ОКР приключилось или энурез после 9-ти лет - считайте, повезло. Хотя бы есть, чем лечиться. Но сколько же этих самых «чистых» ОКР приключается? В нашей практике - два-три случая в год от силы, это с учетом взрослых пациентов. 

Объективно, дети переносят АнтиДепрессанты ничуть не хуже, чем взрослые. К 5-6-годам ферментативная система печени уже сформирована. Более того - дети заточены на рост и развитие. Ограничений по питанию нет - способны утилизовать с пользой для организма практически все на свете. Многие препараты даже требуют относительно бОльших дозировок - элиминация их происходит на 30-40% быстрее.

Как все выше сказанное можно понять? Возможное объяснение - дороговизна (для фармкомпаний) исследований применения препаратов у детей и подростков. Могу предположить еще, что большая проблема - согласовать такое исследование с Этическим Комитетом. Как-никак - дети/подростки. Цветы жизни.

Как обстоит дело с лечением детей/подростков с ТД в других странах: есть давно отработанная практика лечения Офф-лейбл (off-label) - вне инструкции. При этом оформляется протокол, в котором:

• указано, чем ребенка/подростка лечили,
• отмечается факт неэффективности лечение по инструкции/стандартам,
• обосновывается необходимость применения препаратов вне инструкции (off-label),
• разъясняется все это родителям/опекунам и отмечается их согласие на такое лечение,
• и - в путь.

Такие протоколы можно встретить на всех серьезных международных медицинских ресурсах.

Представляется вполне разумным подходом.

Без этого получается, что возможны только два варианта:

• либо ребенка/подростка не лечить вообще от греха подальше;
• либо доктор автоматически влетает в очень серьезные неприятности.

Ах, да - есть еще третий вариант - назначаются Антипсихотики. Со всеми вытекающими. Их - да. Можно и детям, и подросткам. Уже видела такие назначения при ТД у детей и подростков.

Тут, думаю, и Гиппократ бы сильно призадумался.