Доминанта Здоровья

Пациенты бывают разные - совсем юные и не очень, только что почувствовавшие недомогание и давно болеющие, мотивированные на выздоровление и не мотивированные (как это ни странно). 

А бывает, что пациент - ребенок с тяжелой патологией, принимавший уже все на свете, в кучей приключений в плане фармтерапии - неэффективностей, непереносимостей и даже парадоксальных реакций.

Такой вот маленький страдалец наблюдается/лечится и сейчас. И очень он напомнил мне случай, имевший место пару лет назад.

Обратилась женщина с дочкой 12-ти лет.

Девочка болеет всю жизнь. Диагноз - Атипичный Аутизм (АА), умеренная Умственная Отсталость (УО). Много, где уже наблюдалась/обследовалась/лечилась, в том числе и стационарно. Родители неукоснительно выполняются все-все рекомендации. Перепробовали 100500 схем. В общем - самый настоящий многолетний и непреходящий родительский подвиг.

Жалобы (на момент обращения к нам):

• очень тревожна: боится всего на свете - животных, темноты, чужих людей, громких звуков;
• общение - только если что-то потребовать;
• огромное количество навязчивостей - вся жизнедеятельность ребенка (еда, одеться/раздеться, прогулка, укладывание  спать, посещение туалета и проч.) - исключительно посредством навязчивостей. Часто спит одетой, а перед посещением туалета, наоборот, полностью раздевается. Постоянно формируются новые навязчивости и ритуалы;
• постоянно пребывает в раздраженном состоянии с громкими и длительными истериками по любому поводу и без оного;
• постоянно в протестах;
• ребенок вообще не привлекается ни к какой продуктивной деятельности;
• двигательно возбуждена - постоянно носится по квартире отними и теми же маршрутами с вычурными манипуляциями руками и неестественным, напряженным смехом;
• в последнее время стала агрессивна по отношению к матери и окружающим, если оказывается с ними в тесном пространстве - лифте, коридоре, на лестнице;
• импульсивна - швыряет вещи, толкается, может ударить. А поскольку девочка весит под 80кг и при этом не контролирует свою силу - получается довольно таки ощутимо;
• постоянно с истериками что-то требует. Часто - невыполнимое. Например - чтобы прямо сейчас пошел снег или чтобы срочно появился братик. Другие - планшет, телефон, сладости - и говорить уже не приходится;
• очень плохо засыпает, спит с пробужлениями, просыпается ни свет, ни заря;
• конфликты в школе с детьми (обучалась по специальной программе). Из-за этого пришлось перейти на домашнее обучение;
• тремор рук - скорее всего ЭкстраПирамидные Расстройства (ЭПР).

Такие вот невеселые дела.

Перепробовали уже очень много чего - разных групп и в разных комбинациях. Практически без эффекта. Единственный препарат, на который хоть какое-то было улучшение - Анафранил. Но через 2 мес. от начала приема взлетели печеночные пробы. Естественно, что препарат был отменен. 

Незадолго до обращения к нам ребенок лечился в психиатрическом стационаре. Выписан на схеме: Арипипразол 20мг/с. + Феварин 100мг/с. + Золофт 150мг/с.

После выписки к ранишним проблемам присоединилась злостная ритуальность.

Попробуем рассортировать весь это кошмар (см. Жалобы) на составляющие.

Получается:

• Тревожно-Депрессивное Расстройство (ТДР);
• Нарушения Поведения (НП) с Агрессией до психотического уровня;
• Нарушение Сна (НС);
• симптомы Обсессивно-Компульсивного Расстройства (ОКР) - есть надежда, что в рамках ТДР (ну и привет Арипипразолу);
• ЭПР (тут спасибо Золофту, скорее всего).

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Арипипразол - отменить (по схеме) - никакой Антипсихотик с выраженным активирующим эффектом, усиливает существующие и формирует новые навязчивости. Зачем он вообще такому ребенку?;
2. Золофт - отменить (по схеме). Неплохой сам по себе препарат, но ЭПР же!
3. Триттико - ПротивоТревожный АнтиДепрессант с седативным эффектом - начиная с 50мг н/н.
4. Депакин Хроно - нормотимик - начиная со 100мг/с. в 2 приема;
5. Галоперидол - Антипсихотик с седативный эффектом - до 3мг/с. в 2 приема;
6. Бипериден по 2мг 3р/с. - корректор ЭПР;
7. Анализ крови на Пролактин. У девочки каких-либо нарушения обмена или работы щитовидной железы - все проверено - нет. А с чего такой вес?

Почему не Рисполепт? Все-таки препарат выбора для детей с РАС. Но ведь - тоже активирующий. А ребенка и так поймать невозможно.

РЕЗУЛЬТАТ:

1. Страхи ощутимо уменьшились на Триттико 150мг/с.;
2. На 3мг/с. в 2 приема Галоперидола девочка стала психомоторно гораздо спокойнее - меньше негатива, нелепых требований, беготни.
3. На 500мг/с. Депакина Хроно протесты, истерики, агрессивность уменьшились. Но развилась кожная реакция в виде сыпи.
4. Пролактин - повышен и намного.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Триттико продолжить в дозе 150мг/с.;
2. Галоперидол - продолжить по 3мг/с. в 2 приема;
3. Бипериден по 2мг 3р/с.;
4. Депакин Хроно - отменить.
5. Седалит по 150мг 2 р/с.. Тоже препарат не первого ряда для ребенка. Но на Депакин Хроно - реакция, на Ламотриджин - аллергическая реакция в анамнезе, Габапентин - уже принимала ранее без эффекта, да и слабенький он для такого НП.
6. Каберголин - соответственно цифрам Пролактина.

В РЕЗУЛЬТАТЕ на этой схеме девочка, понятное дело, не выздоровела чудесным образом. Но - заниматься может (в своих пределах), спать стала нормально, ведет себя спокойно, навязчивости остались минимальные, в требованиях поумерилась, истерики прекратились. ЭПР расстройства сохранялись еще несколько месяцев.

Рекомендовано контролировать регулярно Пролактин и Литий крови.

Такой вот случай.