Доминанта Здоровья

Полипрагмазия - одновременное назначение нескольких лекарств (как вариант - двух и более дублирующих друг друга препаратов) для лечения определенного заболевания.

Количество препаратов, которые пациент принимает определяется многими факторами: возрастом, самим заболеванием и его проявлениями, стадией и степенью тяжести этого заболевания, наличием осложнений, сопутствующей патологией, наличием/доступностью лекарств, квалификацией и опытом лечащего врача и кучей еще всяких факторов, вплоть до эмоционального/ментального отношения пациента и/или его родственников к лечению.

 

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

Никакого такого четкого предельного количества препаратов нет. Считается, что до 4-х - нормально. Однако, приходилось видеть у пациентов с десяток и более препаратов, одновременно назначенных эндокринологом, кардиологом, гастроэнтерологом и неврологом. Да, и еще - вишенкой - ингибитор протонной помпы в профилактических целях.

 

А если человек тяжело болеет сразу парочкой серьезных болезней на фоне пары-тройки еще сопутствующих хронических патологий, пусть и не так сильно выраженных на момент осмотра - что тут делать?

Главные при этом следующие моменты:

• каждое назначение должно быть четко обосновано;
• должны быть учтены все вероятные эффекты взаимодействий всех препаратов;
• дозировки должны быть скорректированы с учетом этих взаимодействий;
• количество препаратов должно быть по возможности все-таки минимизировано и при этом лечение должно быть максимально эффективным.

 

 А если надо втиснуть еще ПротивоДементный препарат, Антидепрессант и Нормотимик - то как быть? Что именно выкинуть из схемы лечения бабушки 90 лет с Диабетом, Гипертонической болезнью, Глаукомой и еще с инсультом в анамнезе?

 

Случается, что и не только бабушки оказываются в ситуации Полипрагмазии.

 

Обратилась женщина по поводу сына 10-ти лет. Наблюдаю мальчика уже около года. Начало лечение - см. пост «Ребенок. УО + Агрессия. Случай».

Если коротко, на момент обращения были жалобы:

• на поведение - мальчик неуправляем, протестен, агрессивен/самоагрессивен, очень гневлив, в гневе и без оного все вокруг крушит/ломает/швыряет, подвержен истерикам, на улице убегает или падает на землю с громкими криками;
• когнитивно снижен. Однако, степень снижения у таких детишек определить бывает затруднительно - неясно, понимает ли ребенок инструкцию в принципе;
• проблемы с речью: активный словарь всего около 25 коротких слов без падежей и чисел. Продуктивного контакта с ребенком нет. Звукопроизношение нарушено;
• сюжетной игры нет.

 

Что в активе: тревоги нет, настроение вне истерик ровное, сон и аппетит не нарушены, с туалетом - порядок, освоил. Знает основные цвета, показывает части тела.

 

Мама занимается ребенком постоянно и неустанно: осмотрен всеми, кем надо, сделаны все возможные обследования. Ранее посещал логопеда, дефектолога, занятия по сенсорной интеграции и АВА-терапии. В последнее время из-за поведения занятия не посещает.

Лечение мальчик получал постоянно - перепробовали кучу препаратов разных групп, разных дозировок, в разных комбинациях - что-то немного помогало, что-то не помогало совсем, что-то плохо переносилось - целая история длиной немного короче жизни ребенка.

 

На момент обращения год назад мальчик получал:

• Неулептил 4% по 10кап. 3 р/д. - немного все-таки улучшил ситуацию;
• Карбамазепин по 300мг 3 р/д. - очень наросла злобность.

 

Наши задачи по лечению были:

• в первую очередь - устаканить поведение ребенка;
• что-то делать с учебными навыками: ребенок должен учиться. Пусть даже крошечными шажками, но продвигаться вперед.

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Рисполепт начиная с 4мг/с. в 2 приема (ранее уже такая доза была);
2. Депакин Хроно - Нормотимик - начиная с 25мг 2 р/с. с наращиванием по схеме и по показаниям;
3. Неулептил 4% - продолжить по 10кап. 3 р/д.
4. Карбамазепин - отменить (по схеме).

 

РЕЗУЛЬТАТ (в течение 1,5 месяца):

Ребенок радикально улучшился на схеме:

1. Рисполепт 3мг/с. в 2 приема;
2. Неулептил 4% по 10кап. 3 р/д.;
3. Депакин Хроно по 400мг 2 р/д.

 

Мальчик перестал раздражаться, ушли агрессия/самоагрессия, прекратились истерики по любому поводу. Занимается ABA, Сенсорной Интеграцией, посещает занятия с логопедом и дефектологом. Стал нарастать словарный запас. Оказалось, что мальчик очень любит всех близких, а особенно - дедушку

 

В следующие месяцы все было стабильно, но через полгода опять стали возвращаться истерики на отказ. В принципе - ожидаемо: ребенок подрос, набрал вес, организм приближается к препубертату. Для нормализации поведения нарастили Депакин Хроно - по 500мг 2 р/д.

Касаемо поведения - нормализовалось. Но мальчик стал жаловаться на боли в обл. желудка. Осмотрен гастроэнтерологом - без патологии. Если так - ничего не поделаешь, надо менять Нормотимик. Почему именно Нормотимик? Так ведь остальный препараты уже несколько лет принимает и нормально переносит. Депакин последним назначался. Но и он вполне нормально работал. Появление болей четко коррелирует с последним увеличением дозировки Депакин Хроно.

С заменой особенно мудрить не приходится - Ламотриджин (разрешен детям).

Рекомендую менять согласно тактике насыщения:

• Ламотриджин начинаем с 12,5мг (ребенок!) и наращиваем по схеме;
• Депакин Хроно - возвращаемся на комфортную для ребенка дозировку - 800мг/с. в 2 приема. Через 4-5 недель на фоне клинически эффективной дозировки Ламотриджина начнем по схеме снижать Депакин Хроно до полной отмены.

 

Так и решили с мамой мальчика.

Тут надо сказать, что ребенок, как и положено, наблюдается еще и в ПНД по м/ж, где  мама может получить рецептуру при необходимости и даже некоторые лекарства по ОМС.

Прошло еще полгода. И вот мама ребенка сообщает, что были на очередном приеме в ПНД. Оказалось, что их участковый психиатр ушла в декрет (пожелаем удачи), а новая доктор была крайне недовольна количеством препаратов (4) и на этот раз, так и быть, выписала, а в следующий раз уже не выпишет - «А зачем? У Вас, мамочка отличный ребенок. Вам так много не лекарств ни к чему!».

 

И действительно, на приеме был веселый, добрый, контактный ребенок. Пока мама с доктором беседовали, мальчик играл игрушками, складывал лего.

 

Все это произошло на след. схеме:

• Рисперидон - 4мг/с. в 2 приема;
• Неулептил 4% по 10кап. 3 р/д.;
• Ламотриджин 50мг/с.;
• Депакин Хроно 800мг/с. в 2 приема.

 

Вопрос к маме: «Как так? Планировали же заменить Депакин Хроно на Ламотриджин! Они же оба-два Нормотимики! Хоть и не совсем одно и то же по механизму действия».

На что мама и рассказала, что во время этой замены в какой-то момент вся семья вдруг почувствовала, что наступила счастливая жизнь: ребенок нормально себя ведет, хорошо занимается, появилась сюжетная игра, постоянно осваивает новые умения, нарастает словарный запас. И не стали больше ничего менять. Смогли и сами немного передохнуть. Даже ремонт в квартире получилось сделать.

А что доктор ПНД - так она просто не видела, каким был мальчик ранее.

Ну, по ходу наблюдения разберутся. Не думаю, что вменяемый психиатр будет менять схему, но которой пациент устаканился. Если, конечно, не хочет проблем на свою голову. 

 

Если подумать, разве никогда-никогда не назначаются два препарата от одного и того же синдрома/заболевания? Навскидку:

• два Антибиотика? Назначают, и еще как при тяжелых инфекциях - почти рутина уже;
• а два Противовирусных препарата? Да. Кто работал с больными с иммунодефицитами - тот знает;
• а два АнтиДепрессанта? Пожалуйста - при наличии показаний, разумеется;
• а два АнтиПсихотика? Сплошь и рядом - с разным преимущественным действием;
• и т.д. и т.п.

 

Так что Полипрагмазия - это никакие не красные флажки, а скорее - дополнительное указание на хорошенько все взвесить. 

 Благополучие пациента - вполне достаточное основание.