Сверхценная идея. Маскированный ОКР. Сложный случай.
Что ДОСТОВЕРНО происходило и продолжает происходить с пациентом из сегодняшней истории- это мне так и не стало известно.
Диагностические предположения исходят из хоть какого-то ответа на назначаемую ту или иную терапию.
Сначала я предполагал ввести объяснения некоторых терминов- но потом подумалось, что логичнее и органичнее все это будет смотреться в тексте.
!!!ВНИМАНИЕ!!!
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Итак, поехали осмысливать СЛУЧАЙ.
Около двух лет назад на приеме по своей инициативе пациент. Чуть за 30.
- ЖАЛОБЫ на: в последний год пациент стал постоянно думать, что внешне он совершенный урод.
Все будто не так (далее терминология пациента): идиотский разрез глаз, дурацкий нос, неуместные скулы, какие-то тонюсенькие и омерзительные губы.
Ну и далее в таком ключе.
Вроде Бред, да ведь? Сверхценная идея: ужасная внешность и от этого все проблемы. Прям Дисморфомания.
- И сходу мне заметились СТРАННОСТИ в состоянии пациента:
- во-первых, пациенты с Бредом почти НИКОГДА не обращаются сами за помощью.
С Бредом своей внешности- тем более. Они курсируют по пластическим хирургам. У Психиатра-то что они забыли?;
- во-вторых, пациент ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ РАССПРОСАХ пояснял, что он де понимает, что внешность у него нормальная, но мысли всю дорогу все равно лезут в отовсюду и голова аж лопается от постоянных размышлений о своем лице.
Вот те на! Мы-то знаем, что при Бреде НИКАКОЙ критики к Бредовым переживаниям нет.
Стало быть что, Навязчивости? ОКР?;
- в-третьих, очевидна была фоновая Депрессивная и Тревожная симптоматика (сердцебиение, нехватки воздуха, дискомфорты за грудиной при нормальной ЭКГ).
- Я пациента стал лечить как Смешанное Тревожное и Депрессивное Расстройство+ Бредовое Расстройство.
Уж очень он был погружен в свои мысли о внешности и критика мне казалась все же формальной. Мол соглашается из приличия с доктором, но все равно без конца моет кости своей внешности про себя.
- РЕКОМЕНДАЦИИ и ЭФФЕКТЫ:
4.1 Этап №1:
4.1.1 сразу скажу, что Тревогу и Депрессию удалось нивелировать только на Кломипрамине 100мг в сутки.
Почему:
- Тразодон: заложило нос;
- Эсциталопрам: не потянул Депрессию;
- Сертралин: дикие головные боли;
- Пароксетин: почти сразу задержка жидкости до 10-12 кг веса.
4.1.2 Последовательная проработка Инцизивных Антипсихотиков НИЧЕГО НЕ ДАЛА: Оланзапин до 20мг в сутки, Рисперидон до 8мг в сутки, Трифлуоперазин до 10мг в сутки.
Все без положительной динамики в плане мыслей о своей внешности. Только побочки: загруженность, заторможенность, отеки, Дискинезии и прочее.
4.2 Этап №2
4.2.1 по поводу СТДР оставляем в схеме Кломипрамин 100мг в сутки.
4.2.2 Мысли о внешности начинаем интерпретировать как ОКР (навязчивости):
- Флувоксамин от 100мг в сутки+ Окскарбазепин от 600мг в сутки.
Эффект:
- СТДР остается неактуальным;
- мысли о внешности стали одолевать на 50% меньше через 8-10 дней по достижении Флувоксамина 250мг в сутки и Окскарбазепина 1800мг в сутки.
Дальнейшее наращивание обоих препаратов ничего положительного не дало.
4.3 Этап №3.
"Доработка схемы против ОКР напильником": мы знаем, что максимальные значения Флувоксамина и Окскарбазепина можно "прогазовать" Сульпиридом от 100мг до 200мг в сутки.
Итого: по факту добавление Сульпирида 100мг в сутки от навязчивостей осталось процентов 25 изначального "интенсива". Увеличение до 200мг в сутки уже ничего не дало.
!!ВАЖНО!! Пролактин, понятно, сразу устремился в космос- но мы держали руку на пульсе и скорректировали Пролактин Каберголином.
ИТОГО, пациент ушел с горизонт на схеме:
- Кломипрамин 100мг в сутки;
- Флувоксамин 250мг в сутки;
- Окскарбазепин 1800мг в сутки;
- Сульпирид 100мг в сутки;
- Каберголин 2мг в неделю.
Жутковато выглядит схема, НО:
- у пациента восстановилась работоспособность;
- ушла Тревога и Депрессия. А были уже намерения совершить суицид;
- пропали истерики (ранее выдавал Меланхолические взрывы на фоне постоянного напряжения из-за мыслей о внешности).
Рекомендован курс НЕ МЕНЕЕ 9-10 месяцев. С последующей ОЧЕНЬ НЕТОРОПЛИВОЙ отменой препаратов.
Остается вопрос: вроде как ОРК, так ведь? Но ведь даже на фоне такой массивной схемы полностью симптоматика не прошла!
В общем, пример сложного случая из тех, где полностью снять тяжесть симптоматики не удалось. Только существенно облегчить.
"Возились" мы кстати с пациентом месяцев 7-8, не меньше, пока нащупали что-то более-менее приемлемое в плане схемы лечения и состояния.
Источник изображения: vk.com
Источник: vk.com
Коментарии (0)