Доминанта Здоровья

Случается так, что лечения получается подобрать далеко не сразу. ОЧЕНЬ много времени, бывает, приходится повозиться- недели, иногда даже месяцы.

Такая ситуация травматична и для врача: тяжело осознавать, что, во-первых, пациенту ОЧЕНЬ плохо, а с другой стороны- что ты ему уже длительное время не можешь толком помочь (несмотря на свою якобы крутизну).

Однако, если пациент и лечащий врач сохраняют головы максимально холодными- вероятность в итоге найти работающую (у данного конкретного пациента схему) очень высока.

Сегодняшняя история как раз из этой оперы- долгий подбор лечения и довольно-таки НЕОЖИДАННЫЙ для нас финал.

 

Пациентка, 31 года.

ВПЕРВЫЕ обратилась в середине НОЯБРЯ 2020 года.

Беспокоит:

•  почти постоянная сильная Тревога;
•  сердцебиение на фоне Тревожности;
•  резко пониженное настроение;
•  плаксивость вплоть до развернутых истерик;
•  плохой сон.

В 2014 году перенесла Депрессивный эпизод. Успешно пролечилась Флуоксетином (Прозак) с постепенным выходом на 40м в сутки. Продолжительность курса- 8 месяцев.

Также отмечает, что в период приема Флуоксетина имели место симптомы Гипомании: повышенная работоспособность+ укороченный до 4 часов суточной сон+ куча энергии. Причем гипомания была как бы приступами по 2 недели, которые сменяли две недели обычного состояния- и по новой в гипоманию.

После отмены Прозака практически сразу гипомания дезактуализировалась.

В 2017 году опять Депрессивный эпизод. Опять назначен был Прозак 40мг. Уже из Депрессии не вывел, при этом психотерапевт зачем-то оставил в схеме Прозак (за два года даже дозировку не увеличил). Зачем было два года принимать уже неэффективный препарат- непонятно.

В 2019 году постепенно появилась и начала нарастать Тревога.

Где-то по пути обратилась в ПНД по месту жительства- там опять был назначен Флуоксетин. Пациентка напомнила доктору о здравом смысле: мол зачем опять принимать то, что два года не помогало? Ответ: а потому что Флуоксетин- это самый безопасный Антидепрессант! Пациентка посчитала такой ход мысли доктора странным и принимать Флуоксетин не стала.

Постепенно Тревога и Депрессия сами по себе сошли на нет. Однако весной 2020 года снова все ухудшилось значительно в плане Депрессии и Тревоги.

 

РЕКОМЕНДОВАНО №1:

•  Триттико (если достанет) начиная от 0-0-50мг;
•  пока подбираем подходящий пациентке Антидепрессант с ПротивоТревожным эффектом, прикрываемся Атараксом 12.5/25мг или Феназепамом 0.5/1мг 2-3 раза в день.

РЕЗУЛЬТАТ №1 (примерно через 7-10 дней):

•  Триттико не подошел по причине плохой переносимости (постоянно чуть пониженное Артериальное Давление, Тахикардия, постоянная выраженная слабость и запредельная сонливость- возникла угроза потери работы).

 

РЕКОМЕНДОВАНО №2:

•  Триттико постепенно снижаем вплоть до полной ОТМЕНЫ;
•  Паксил вводим в схему лечения и постепенно наращиваем и оцениваем результаты.

 

РЕЗУЛЬТАТ №2 (ПОВТОРНАЯ консультация уже в конце ДЕКАБРЯ 2020 года:

С 12.11.20г. на схеме:

•  Паксил 50мг-0-0 (на 50мг в сутки вышла неделю назад).

Сначала состояние улучшалось: дезактуализировались Тревога и Депрессивная симптоматика.

Через некоторое время состояние стало ухудшаться:

•  сначала развалился ночной сон (после выхода на 50мг Паксила в сутки);
•  несколько дней назад актуализировалась Тревожная симптоматика (пока незначительно);
•  несколько снизилось настроение;
•  снова актуальна апатия и отсутствие энергии.

При этом общее состояние получше, чем до начала терапии.

!!ВАЖНО!! Дозировки увеличивала НЕторопясь, по причине, что на меньшей чувствовала себя неудовлетворительно. Диапазон в 10-14 дней между наращиваниями дозировок выдерживался (период накопления основного эффекта Антидепрессантов из группы СИОЗС).

Сейчас основным и ведущим считает Депрессивную симптоматику.

Интересный момент, сейчас принимает на ночь Мелаксен. Вроде барахло- однако более-менее пациентке сон наладил. Однако сон остается поверхностным, чуть что- просыпается, потом опять засыпает.

Подумали с пациенткой, и решили что:

•  она будет следить за диетой;
•  в основном нам надо искоренять Депрессию (Тревога незначительна);
•  также желательно, чтобы антидепрессант был снотворным.

Учитывая все выше написанное, РЕКОМЕНДОВАНО №3 (по результатам второй консультации):

•  Паксил 40мг-0-0;
•  вводим и при необходимости наращиваем Каликсту (Миртазапин). Начинаем с 0-0-7.5мг (временной шаг наращивания- 3-4 суток).

 

РЕЗУЛЬТАТ №3 (буквально через 7-10 дней):

•  на фоне Каликсты настроение БЫСТРО улучшилось вплоть до нормального (как до заболевания);
•  БЫСТРО возникли и стали нарастать отеки (ноги, руки- даже в некоторые обувь и одежду перестала влезать).

Что это? Очевидно, что какая-то редчайшая побочка Миртазапина.

РЕКОМЕНДОВАНО №3:

•  Паксил оставляем 40мг-0-0;
•  Анафранил от 25мг-25мг-25мг с постепенным наращиванием (мощный быстрый трициклический Антидепрессант).

 

РЕЗУЛЬТАТ №3 (ТРЕТЬЯ по счету консультация, первая половина ФЕВРАЛЯ 2021 года):

Сейчас на схеме:

•  Паксил 40мг-0-0.
• Анафранил перед этим усилил Тревогу и вообще пациентка его плохо перенесла.

При этом:

•  Тревоги нет;
•  Депрессия актуальна (и даже постепенно нарастает симптоматика);
•  ранее Каликста не подошла (отеки).

Прям досадно, что так долго девушку стабилизировать не могу!

 

РЕКОМЕНДОВАНО №4 (по результатам третьей консультации):

•  Анафранил постепенно ОТМЕНЯЕМ;
•  Велаксин вводим в схему от 37.5мг в сутки.

КОММЕНТАРИЙ: да, по сути Паксил и Велаксин из одной группы Антидепрессантов (пускай Венлафаксин еще что-то там с Норадреналином делает). Но что прикажете делать? При том, что:

•  Паксил у нас четко убрал пациентке сильную Тревогу;
•  прочие варианты из НЕ-СИОЗС у нас проработаны: Миртазапин, Тразодон, Кломипрамин;
•  Венлафаксин ЧИСТЫЙ Антидепрессант- то бишь, как правило, бесполезен при Тревоге.

Стало быть придется миксовать похожие по действия препараты- а там видно будет.

РЕЗУЛЬТАТ №4:

ОЧЕНЬ НЕОЖИДАННЫЙ! Оказывается, пациентка сама решила постепенно убрать из схемы Паксил, параллельно с наращиванием Велаксина (Венлафаксин). И внезапно:

•  Депрессивная симптоматика в течение 7-10 дней ПОЛНОСТЬЮ дезактуализировалась;
•  !!ВАЖНО!! Тревога с отменой Паксила так и не вернулась. Что несколько неожиданно, с учетом того что Венлафаксин в нашей практике при Тревоге почти никогда ничего не дает (особенно в дозировках менее 225мг в сутки).

 

Пока что выдыхаем. Вот такая вот история: не паникуя, сохраняя спокойствие, мы осмысленно проработали с пациенткой ряд схем и в итоге добились достойного результата: почти ПОЛНОЙ медикаментозной ремиссии. Я доволен как слон!

 

P.S.: Почему с отменой Паксила Тревога не вернулась? Несколько предположений:

1. Паксил за несколько месяцев приема дал стойкое улучшение по Тревоге. То есть даже курс в 2-3 месяца может дать стойкий эффект (пока, по крайней мере).

2. Менее вероятно, но все же: в каких-то редких случай Венлафаксин может быть эффективным при Тревоге. Что все равно оставляет его препаратом десятой очереди при Тревожной симптоматике.

При этом если Тревожная симптоматика вновь актуализируется- просто вернем в схему Паксил.