Доминанта Здоровья

В психиатрии, равно как и в любой другой медицинской специальности, есть так называемые "страшилки": ОЧЕНЬ опасные состояния, которые однако встречаются очень и очень редко.

Одним из таких редчайших (в моей практике) является Серотониновый Синдром (СС): состояние вызванное чрезвычайным усилением серотониновой передачи в организме в целом и Центральной Нервной Системе (ЦНС) в частности.

Как правило вызывается приемом Антидепрессантов. Какие дозы и каких Антидепрессантов дают СС- никто не знает. Индивидуально все.

За всю свою карьеру я наблюдал СС всего пару раз. Об одном из таких случаев пойдет речь. 

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования!!!

Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!

Давненько наблюдаю пациентку:

1.  Сейчас ей 63 года
2.  начал наблюдать ее три года назад по поводу сначала Тревожного Расстройства (с паническими атаками)
3.  года полтора назад к Тревожной симптоматике добавилась Депрессивная
4.  до меня ее наблюдали ряд докторов (включая психиатров) и она уже имела некий бэкграунд в плане приема Психотропных Лекарственных препаратов:

•  Дулоксетин (Симбалта) до 60мг в течение нескольких месяцев. Результат- многократное усиление Тревоги
•  Сертралин (Золофт) до 100мг в течение месяца. Результат- усиление Тревоги+ симптомы Дискинезии (опять Дискинезия и опять Золофт!)
•  Эсциталопрам (Ципралекс) 10 мг в течение трех недель- без эффекта
•  ситуативный прием Грандаксина, Атаракса, Стрезама- без эффекта
•  Феназепам 1мг незначительно снижал Тревогу

Три года назад пациентка информировала меня что "долго ждать мочи нет- ПОМОГАЙТЕ БЫСТРЕЕ!!!"

1. Раз быстро- будем стараться быстро. Значит прорабатываем Антидепрессанты с Противотревожной Эффективностью с быстрым началом действия:

1.1 в течение недели проработали Тразодон (Триттико) до 150мг- без эффекта

1.2 перекрестно перетитровали Триттико 150мг на Кломипрамин (Анафранил)- АГА! По достижении Анафранил 25мг-25мг-0 (25мг два раза в день)- у пациентки значительное улучшение!

Все?

К сожалению, нет.

2. Далее у пациентки через каждые 3-4 месяца нарастала Резистентность.

То есть:

2.1 через 4 месяца на фоне приема Анафранила 50мг в сутки- опять стала нарастать Тревога. Потом:

2.2 нарастили Анафранил до 75мг в сутки- Тревога ушла. Проходит еще 3-4 месяца- опять появилась и стала нарастать Тревога. Потом:

2.3 мы подняли Анафранил до 100мг в сутки- Тревога ушла. Но опять только на 3-4 месяца- опять чуть нарастили Анафранил. И по новой- но теперь уже Тревога появилась и стала нарастать вместе с Депрессивной Симптоматикой!

Когда Анафранил достиг 150мг в сутки- Тревога и Депрессия отступили лишь на полгода. При том что регулярно мониторировались Калий крови и ЭКГ (на Анафраниле это имеет смысл делать), наращивать Анафранил дальше я не решился.

3. Учитывая что пробовала пациентка без эффекта, дальше "усилять" схему можно было двумя путями:

• а. добавляя в пару к Анафранилу единственный оставшийся (из не испробованных ранее) противотревожный антидепрессант из СИОЗС- Пароксетином (Паксил)
• б. делать акцент ТОЛЬКО на Тревожной симптоматике- и добавлять в схему какой-то из Антипсихотиков с выраженным противотревожным действием
• в. добавлять в схему аугментатор (препарат который усиливает действие другого препарата) Антидепрессантов

Выбран был пункт б.:

•  а. добавление СИОЗС к мощному трициклику Анафранилу, подумалось мне, чревато развитием Серотонинового Синдрома!
•  в. перебор Аугментаторов- муторное и долгое дело. И не факт что удастся усилить противотревожный эффект Анафранила

3.1 В схему включили мощнейший противотревожный Антипсихотик Флупентиксол (Флюанксол) до 3мг в сутки.

Результат:

•  спустя несколько дней: Тревоги как не бывало, Депрессивная симптоматика почти дезактуализировалась
•  спустя неделю: Дискинезия! Затряслись руки-ноги-голова

3.2 Подключаем корректор Бипериден (Мендилекс) 2мг три раза в день

Результат:

•  Дискинезия дезактуализировалась
•  !!!спустя несколько недель при осмотре пациентка выявляет ВЫРАЖЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕМЕНЦИИ!!! Не рисует часы, не выполняет счетные операции, не в состоянии читать. 

3.3 ОТМЕНЯЕМ Мендилекс (признаки Деменции- его дело, точно!):

Результат:

•  в считанные дни почти все признаки Деменции испарились
•  "тряска" вернулась

!!!ВАЖНО!!!

Тест с часами пациентка так и не выполняет!!!

Промежуточные выводы:

•  Мендилекс торпедировал Деменцию у пациентки
•  при Деменции действенные корректоры (Циклодол и Бипериден) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
•  антипсихотики нам теперь использовать КРАЙНЕ нежелательно- кроме Оланзапина, Тизерцина и Азалептина. Почему? Да потому что только три последних Антипсихотика как правило Дискинезии не выявляют!
•  Тизерцин и Азалептин тоже не очень показаны при Деменции (как опосредованные Холинолитики)

3.4 Оланзапин до 20мг пациентке Тревогу нисколько не снизил

ВСЕ! Пункт б. (использование противотревожного Антипсихотика) полностью отпал

Вы еще помните что стержневой у нас Анафранил стержневой как был так и остался?

Теперь к нему прибавился еще и Акатинол 5мг для остановки процесса Деменции

Так чем усилять Анафранил? Остался по сути Пароксетин (а) и аугментаторы (в)

Мы уже упомянули что аугментаторы Антидепрессантов как правило усиляют Антидепрессивный эффект. Противотревожный- не факт.

4. Поэтому я решил включить в схему Пароксетин (Паксил). Постепенно. По чуть-чуть. А именно по 5мг

И снова все через неделю-другую улучшилось значительно. Но опять ненадолго.

В общем, по достижении схемы Анафранил 150мг в сутки+Паксил 25мг в сутки:

через неделю у пациентки вновь улучшение по Тревоге и Депрессии

НО!!через две недели приема схемы (в течение буквально суток):

• пациентка спутывается, резко нарастает бестолковость, оглушенность, беспокойство, тревога

Опять ухудшение по Тревожной и Депрессивной симптоматике? Опять напрашивается наращивать дозы Противотревожных Антидепрессантов?

!!!НЕТ!!! Опрашиваю и осматриваю пациентку и мужа подробнее (как и раньше). А у нас ранее не виданная (у данной больной) картина:

•  а пациентки незначительно но расширены зрачки
•  сама пациентка как-то взбалмошна, бестолкова, отвечает не всегда впопад и после паузы
•  учащенная Частота Сердечных Сокращений до 120 в минуту в покое. Артериальное давление 160/90мм.рт.ст.

ВЫВОДЫ:

•  перед нами Серотониновый Синдром!
•  !!!НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ при этом не наращивать Антидепрессанты!!! Наоборот- СРОЧНО снижаем дозировки (вплоть до полной отмены)

МОИ РЕКОМЕНДАЦИИ пациентке и ее мужу:

•  ОТМЕНА ВСЕХ Антидепрессантов на ближайшие дни
•  вызов Бригады Скорой Помощи
•  контроль ЧСС, АД, температуры тела каждые полчаса

5. Что было далее:

•  смотрел я пациентку вечером, соответственно к моему приходу суточные Антидепрессанты уже были приняты: Паксил 25мг утром, Анафранил 75мг утром и 75мг до шести вечера
•  никаких Скорых ни пациентка ни муж вызывать не стали
•  отменять препараты пациентка с мужем наотрез отказались
•  еле уболтал на снижение Анафранила. Получилась схема: Анафранил 50мг два раза в день (уменьшили на треть) и Паксил 25мг утром (без изменений)

Результат:

В течение трех дней ПОЛНОСТЬЮ исчезли все признаки Серотонинового Синдрома:

• нормализовался зрачок
• нормализовались АД и ЧСС
•  восстановились сознание и адекватность
• Тревожная и Депрессивная симптоматика пока НЕ вернулись

Вот такая вот история. На данном примере Вы можете проследить насколько опасно принимать решения по схеме своего лечения самостоятельно!