Доминанта Здоровья

Тактика подбора схемы лечения.

Тревожное расстройство (ТР). Его сложно не заметить:

•  как правило ощущение сильнейшего волнения, тревоги. Как перед очень важным событием- но нередко мощнее в разы/десятки раз
•  причины волнениям могут быть, а может тревога быть и беспричинной- многочасовой или много дней подряд
•  нередко сопровождается ощущением как бьется сердце- бухает как молот об грудную клетку
•  бывает что уровень тревоги внезапно в считанные минуты зашкаливает и накатывает такой страх, что и на месте сложно усидеть- люди бегают, кричат, кажется что все внутри прям сейчас взорвется- ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА!!! Это тоже часть ТР

ТР может быть как психическое расстройство:

•  в единственном числе- то есть только ТР и больше ничего
•  в комплексе с другими психопатологиями. Чаще всего рука об руку с Депрессивным Расстройством. Но может быть вкупе с Бредом, Галлюцинациями, Расстройствами Сна и так далее

ТР может быть причиной других психопатологий. А может быть следствием- например сначала нарушился сон- потом как следствие появилось ТР. Наладили сон- ТР ушло само по себе

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования!!!

Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Обычно очень просто убедиться что у нас ТР (если в этом есть сомнения):

- достаточно положить 0.5-1мг Феназепама под язык. Если в течение от силы 15-20 минут (обычно через пару минут) стало много лучше- значит скорее всего у нас такие ТР. Потому что при сублингвальном приеме Феназепам, как мощный противотревожный препарат, тревогу как правило убирает ОЧЕНЬ быстро

При подборе схемы лечения ТР нужно учитывать:

•  некоторые препараты убирают лишь симптомы ТР- это Анксиолитики, Антипсихотики, некоторые препараты других групп
•  !!!ЛЕЧЕБНЫЕ препараты при ТР- которые работают с ПРИЧИНОЙ ТР- Антидепрессанты с ПРОТИВОТРЕВОЖНЫМ эффектом!!!

Как узнать есть ли у Антидепрессанта противотревожный эффект?

1.  посмотреть в инструкции разделы "Показания" и "Нозологии". Там должно фигурировать "Тревога", "Тревожное расстройство", "Панические атаки". Не поленитесь сами глянуть- к сожалению многим врачам (включая психиатров) невдомек это нюанс
2.  просто свериться с этим списком (указаны действующие вещества): Тразодон, Эсциталопрам, Кломипрамин, Пароксетин, Сертралин, Фенелзин, Дулоксетин. Может забыл какие еще 

Итак, у нас на приеме просто ТР- ТОЛЬКО Тревога и/или Панические атаки

1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ препарат в схеме- Антидепрессант с Противотревожным эффектом.

1.1 Препарат выбора для начала лечения- Тразодон

• быстро начинает работать. У меня пациенты в основном работающие и неделями-месяцами зачастую ждать некогда
•  дает незначительный но полезный снотворный эффект в первые часы после приема
• НЕ ВЛИЯЕТ на половую сферу (или усиляет ее). Это ОЧЕНЬ важно, особенно для мужчин. ВСЕ остальные Антидепрессанты с Противотревожным эффектом как правило снижают либидо/потенцию/эрекцию 

1.2 Режим дозирования Тразодона: от 50мг (на ночь)

1.3 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ курса- НЕ МЕНЕЕ 5-6 месяцев от наступления медикаментозной ремиссии (когда на фоне таблеток все ОК)

Почему 5-6 месяцев? Чтобы минимизировать риски последующих обострений ТР и панических атак

2. Пока мы подбираем подходящий пациенту Противотревожный Антидепрессант, ИМЕЕТ смысл притушить Тревогу анксиолитиком:

2.1 Препараты выбора: Феназепам и Атаракс

2.1.1 Причина выбора для прикрытия Феназепама- ВСЕ бензодиазепиновые анксиолитики (кроме Феназепама):

• КРАЙНЕ проблематичны в плане выписки
• мало где есть (все эти Диазепамы, Алпразоламы и так далее- 1-3 аптеки на всю Москву)
• обычно гораздо менее эффективны Феназепама в плане Анксиолитического эффекта

2.1.2 Причина выбора Атаракса (Гидроксизин)

• из НЕбензодиазепиновых Анксиолитиков наиболее действенный
• слабее чем Феназепам! А препараты помощнее я предпочитаю оставлять на потом. Вдруг заболевание будет прогрессировать- что будем дальше делать если сразу все мощное опробуем?

2.2 Режим дозирования:

2.2.1 Феназепам: 0.5-1мг 2-3 раза в день или под язык при панической атаке

2.2.2 Атаракс: 12.5-25мг 2-3 раза в день

2.3 Продолжительность приема Феназепама/Атаракса: не более 2-4 недель

Почему 2-4 недели?

2.3.1 при длительном приеме (месяцами) препараты типа Феназепам как правило просто ПЕРЕСТАЮТ работать! То есть, например, ранее пациенту Феназепам убирал тревогу Феназепам при приеме 1мг три раза в день. Прошло 2-3 месяца такой схемы- и уже 1мг Феназепама три раза в день тревогу не убирают. Такие дела

2.3.2 ГЛАВНОЕ!!! Анксиолитики- НЕ ЛЕЧЕНИЕ Тревожного Расстройства. Вы лишь как бы накрываете кастрюлю крышкой и просто не в курсе что там творится. А там искрит- и рано или поздно все полезет через крышку!

Есть персонажи которые говорят "ой, доктор, я вот Фенчик пью и мне отлично, тревога уходит- не нужны мне эти ваши антидепрессанты!". Так вот такие пациенты как правило через пару месяцев появляются на приеме с жалобами на то что "Фенчик" уже не помогает. Такие дела

А что если не помог Тразодон, спросите Вы? Бывает такое? Конечно!

Что делать если назначенный Противотревожный Антидепрессант не помог?

ОЧЕВИДНО: мы меняем его на ДРУГОЙ противотревожный Антидепрессант из списка.

У меня обычно, в случае неэффективности, последовательность смены Противотревожных Антидепрессантов следующая: Тразодон, Эсциталопрам, Пароксетин, Кломипрамин, Дулоксетин, Сертралин 

При этом:

•  Фенелзин на территории РФ не продается нынче
• Сертралин- за последний год более ЧЕТЫРЕХ случаев поздней Дискинезии в МОНО! Этого мне хватает чтобы по возможности этот препарат не назначать вообще
• Кломипрамин, редко но случается, в сочетании с Феназепамом дает нарушения сознания вплоть до Делирия

НО!:

а) А что если мы перебрали Противотревожные Антидепрессанты но Тревога не ушла?

б) А что если перебор Противотревожных Антидепрессантов затянулся, Анксиолитики неэффективны, а пациенту нужно помочь шустрее?

Такие состояния мы условно назовем понятием Резистентное Тревожное Расстройство и чуть подробнее остановимся на нем в посте "Тревожное Расстройство.Часть №3"