Доминанта Здоровья

Почти всем известна дилемма о выборе из двух зол.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Она присутствует в ОЧЕНЬ многих аспектах нашей жизни. И Медицина не исключение. Нам, докторам, тоже нередко приходится выбирать из нелицеприятных вариантов:

•  без лечения заболевания или его, заболевания, симптома создается риск здоровью пациента или даже его жизни;
•  но и лекарство от этого самого заболевания/симптома тоже не "вода жизни"- тоже может натворить делов.

Вот как быть? Дилемма!

Сразу отметим, что к таким дилеммам не относятся порой жутковатые результаты дилетантского подхода- когда "специалист" реально не знает ни саму проблему, ни особенности инструментария как эту проблему решать. Например, когда вот этот винтик в сложнейшем и тонком механизме можно докрутить вон той маааахонькой отверточкой, а в итоге этот винтик забит здоровенным молотком- при этом сам винт в блин и механизм уже отнюдь не тикает.

Нет-нет! "Здоровая" дилемма- это когда специалист знает плюсы и минусы разных подходов и на основании этого просчитывает свои действия.

Но Вальпроевая кислота в Геронтопсихиатрии для нас как-то стала причиной классической дилеммы:

•  с одной стороны это препарат выбора при Агрессии, Злобности, резких перепадах настроения при Деменции. При чем, препарат второго выбора (если Вальпроевая Кислота не помогла) находится столь далеко в плане эффективности- что аж прищуриваться приходится;
•  с другой стороны появились данные, что Вальпроевая Кислота может ускорять атрофию головного мозга при Деменции.

Ссылка на полный текст исследования  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3908352/

Все почти 30 страниц мы здесь анализировать не будем, но краткую информацию здесь приведем.

Итак:

• 313 участников. Все с Болезнью Альцгеймера;
• критерии включения: Болезнь Альцгеймера+ возраст 55 и старше+ вес 40кг и выше+ MMSE 12-20 (то есть совсем сохранных пациентов не брали;
• участники подразделены на группы: одна принимала препарат Дивалпроекс (смесь Вальпроевая кислота+ Вальпроат Натрия в соотношении 1:1), другая- нет,
• обе группы были в начале исследования были однородны по возрасту, объему головного мозга в целом и его структур;
• продолжительность наблюдения за участником- 24 месяца;
• 89 из 313 участников обследованы при помощи МРТ головы в начале исследования и через 12 месяцев.

!!ВАЖНО!!

То есть, изменения по МРТ оценивались в течение года. Мы так поняли.

РЕЗУЛЬТАТЫ в группе которая получала Дивалпроекс:

(КГ- контрольная группа с Болезнью Альцгеймера; что НЕ получала Дивалпроекс)

( "-" означает минус/снижение показателя, "+" означает плюс/увеличение)

1. снижение объемов Гиппокампов

правого= -12.4% (КГ= -6.3%)

левого= -10.9% (КГ= -5.6%)

2. снижение объема Головного Мозга= -3.5% (КГ= -1.4%)

3. увеличение объема Желудочков Головного Мозга= +24.5% (КГ= +9.9%)

4. MMSE (шкала о который мы частенько торочим)= -3.9 (КГ= -2.0)

5. !!ВАЖНО!!

В точках 12 и 24 месяцев не было особых различий по остальным когнитивным, поведенческим и функциональным шкалам/оценкам.

Основной Вывод вроде как очевиден:

- МРТ показал, что на фоне Вальпроатов деградация/атрофия мозга проходит быстрее. А именно- примерно в два раза быстрее.

Возникает классическая дилемма:

а. не лечить злобного и агрессивного пациента с Деменцией:

•  от него быстро поотказываются все сиделки/пансионаты (с MMSE 20 и меньше, как в исследовании, пациент уже особо сам за собой следить не очень чтобы очень);
•  без присмотра пациент очень быстро "укатиться" в еще более тяжелое состояние- кто ему будет стирать, убирать, еду готовить, квартплату платить и прочее?;
•  !!ВАЖНО!! Без присмотра пациент с Деменцией НЕ сможет верно принимать свои терапевтические таблетки и его хронические болячки обостряться.

б. не пользоваться Вальпроатами. А чем?

•  "глушить" Кветиапином/другими антипсихотиками в течение дня? Добавлять такие гадости (для стариков) как Перициазин/Зуклопентиксол? Чтобы тряска, слюни до пола и прочие непотребства? И самое главное и тяжелое для окружающих- на грубых антипсихотиках пациенты с Деменцией нередко перестают сами ходить. Кто с ними работает/проживает, понимают что последнее означает.

•  или Карбамазепин/Окскарбамазепин? Что один что второй- злобности только как правило добавят.

в. а теперь еще раз предлагаем посмотреть результаты приведенного обследования и особенно пункт 5.! Возникает ряд соображений:

•  а где точные данные как изменения объема мозга коррелирует с степенью умственной деградации при Деменции? Вон и в самом исследовании кроме дополнительных пары баллов по MMSE больше НИЧЕГО по другими шкалам "накопать" не смогли. Стало быть мозг может чуть больше и деградировал- но сам пациент при этом нет? Это, повторимся, сами исследователи пишут;
•  !!ВАЖНО! Хоть и звучит жутковато- "на Вальпроатах деградация мозга в ДВА раза быстрее", на практике мы имеем уменьшение ОБЪЕМА МОЗГА без вальпроатов на 1.4% (меньше полутора процентов), а с вальпроатами- на 3.5%. То есть разница аж в ДВА ПРОЦЕНТА за 1-2 года;
• с остальными показателями та же ситуация- цифры выглядят опасно. Но насколько это критично для здоровья? Ответа нет. А что если на втором/третьем и так далее году деградация мозга на Вальпроатах перестает отличаться от пациентов которые обходятся без них?
• мы используем смесь (Депакин/Конвулекс и прочее) Вальпроевой кислоты и Вальпроата Натрия в другом соотношении (в исследовании 1:1, Депакин- примерно 1:2). На это как поправку делать?

Ряд вопросов подвисает в воздухе. Без ответов. Наши же ВЫВОДЫ следующие:

• Вальпроевой кислотой мы продолжим активно пользоваться в Геронтопсихиатрии у пациентов с Деменций и нарушениями поведения (Злоба, патологические и молниеносные перепады настроения, взрывная агрессия);
• теперь мы обязательно напоминаем родственникам что Депакин/Конвулекс и так далее- препарат КУРСОВЫЙ;
• продолжительность Курса Вальпроевой кислоты со стабильным состоянием мы ограничиваем полутора-двумя месяцами. После этого срока РЕКОМЕНДУЕМ пробовать снижать дозировку препарата вплоть до полной отмены

Вот так вот!