Доминанта Здоровья

По нашему мнению, психиатрия- одно из немногих подразделений медицины, где диагноз большой роли не играет.

Почему?

Да потому что мы как правило в плане подбора схемы лечения работаем с симптомами и симптомокомплексами:

•  депрессивная, тревожная симптоматики
•  галлюцинаторная и бредовая симптоматика
•  расстройства сна
• и так далее.

А в рамках чего тот или иной симптом- то в процессе лечения прояснится и "жизнь покажет"

Но бывают случаи когда знание диагноза- КЛЮЧЕВОЙ момент для подбора адекватной терапии пациента. Об этом сегодняшняя история.

Начиналось все просто года четыре назад:

• пациент около 25 лет на момент начала заболевания (сейчас ему 29)
• без видимых причин стал выявлять признаки Смешанного Тревожного и Депрессивного расстройства: стойко понизилось настроение, появились тревога с усилением до панических атак

Помучившись около месяца (перебивался Феназепамом из "бабушкиных" запасов), обратился ко мне.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования!!!

Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!

Лечение

1. Никаких сложностей:

• назначен был Тразодон (Триттико) 50мг на ночь ежедневно
• Атаракс 12.5мг три раза в день 14 дней
• Феназепам 0.5мг под язык при панической атаке (как показало время, пациенту Феназепам ни разу и не понадобился)

Результат:

• депрессивная симптоматика ушла
• уровень тревоги по десятибалльной система снизился с 9 до 2-3 (не более 10-15 минут и не каждый день). Пациент счел ситуацию приемлемой.
• даны рекомендации принимать Триттико 50мг один раз на ночь на протяжении полугода (для снижения риска рецидива) с последующей постепенной отменой (через 25мг в течение недели)

Все? Нет!

С пациентом мы увиделись примерно через 5-6 месяцев:

•  актуализировалась ДЕПРЕССИВНАЯ симптоматика

Пациент потерпел 7-10 дней и:

2. по согласованию со мной увеличил дозировку Триттико до 100мг в сутки

Результат: Депрессивная симптоматика ушла

Вновь рекомендации принимать Триттико но уже 100мг в сутки на ночь на протяжении 6 месяцев

3. Еще через 4 месяца мы вынуждены увеличить Триттико до 150мг на ночь. Опять Депрессия... Навалилась на пациента и около недели его плющило так что мы подняли дозу Антидепрессанта

Этого хватило буквально на полгода- и Триттико перестал работать вообще (прорабатывали до 300мг) 

Что было дальше:

а. дальше у пациента каждые 3-6 месяцев на фоне проводимого лечения актуализировалась Депрессивная симптоматика и, как следствие, мы вынуждены с ним были повышать дозировки Антидепрессантов

б. ТРЕВОЖНАЯ симптоматика была лишь в МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕМИССИИ. Это значит что стоило отменить противотревожный препарат- как Тревога снова вылазила "наружу"!

4. Последовательно мы с пациентом проработали (смена дозы и препарата- по причине очередного обострения на текущей дозе):

4.1 вначале как в одном лице и Антидепрессант и Противотревожное средство- Эсциталопрам (Ципралекс) в моно- с 10мг до 15мг.

4.1 на 20мг Ципралекса у пациента развалился сон и пришлось к Ципралексу 15мг в очередной раз прибавлять Миртазапин (Каликста) 15мг

4.2 далее проработали Миртазапин (Каликста) до 45мг в связке с Ципралексом 15мг

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Почему не меняли Ципралекс просто на более сильный СИОЗС при очередной актуализации Депрессивной симптоматики?

а. Потому что Ципралекс вначале хорошо подошел пациенту, за исключением:

б. Ципралекс как СИОЗС существенно снизил пациенту эрекцию/потенцию. При этом:

в. известно что Миртазапин в малых дозировках как правила уравновешивает "половые побочки" СИОЗСов! У пациента так и произошло. Поэтому дальше решено было Миртазапин оставить хотя бы на время проработки связки с Эсциталопрамом!!!

Итак, и я и пациент погрустнели- все говорило о том что у нас случай формирование и нарастания РЕЗИСТЕНТНОСТИ к препаратам!

НО! Дальше произошли ОЧЕНЬ интересные события:

•  когда пациенту в очередной раз поплохело- актуализировалась Депрессивная симптоматика- и пациент и я были в отпусках

При этом пациент решил никуда не обращаться и полежать-потерпеть дома в ожидании моего приезда

!!!ВНИМАНИЕ!!! К концу второй неделе симптомы Депрессии у пациента ушли БЕЗ корректировок дозы Антидепрессантов!!!

Через три месяца ситуация повторилась- снова ухудшение по Депрессии, снова пациент потерпел (10-12) дней и вновь Депрессивная симптоматика сама по себе ушла.

Еще через 4 месяца опять!

И тут у меня стали закрадываться предположения- и не тот ли самый БАР2 (Биполярное Аффективное Расстройство второго типа- то бишь БЕЗ выраженных Маничных фаз) о котором столько "судачат"?

 

Расспросил пациента подробнее- а он говорит что каждый раз после окончания Депрессивной симптоматики чувствует невероятный позитив, прилив сил, сильнейшие симпатии к окружающей действительности! И длятся такие гипоманичные периоды до 2-3 недель!

Ага! - подумалось мне. Значит наверняка это таки БАР2.

Что из этого следует? Что обязательно имеет смысл ввести в схему НОРМОТИМИК!

5. Выбор пал конечно на Ламотриджин (Ламиктал):

• сравнительно хорошо переносится (если ОЧЕНЬ медленно наращивать дозу)
• обладает сам по себе Антидепрессивным эффектом
• нет громадного риска выпадения волос как у Вальпроевой кислоты
• нет риска озлобленности и формирования ровного депрессивного настроения как на (Окс-)Карбамазепине
• нет рисков Дискинезии и Гиперпролактинемии как у Антипсихотиков с нормотимической эффективностью
• не надо следить за Литием крови как при приеме Седалита

5.1 итак мы за полтора месяца вышли на дозировку Ламиктала 150мг в сутки

И ВСЕ!!!

• Уже года у пациента БЕЗ признаков Депрессии!!!
• Уже снизили дозировки Антидепрессантов и сейчас схема выглядит так:

- Эсциталопрам (Ципралекс) 10мг в сутки

- Миртазапин (Каликста) 15мг в сутки на ночь

- Ламотриджин (Ламиктал) 75мг два раза день

Вот так вот! Тот случай когда Диагноз имеет ОГРОМНОЕ ЗНАЧЕНИЕ и определяет оптимальную схему лечения!