Доминанта Здоровья

Данный случай один из самых непростых за мою карьеру. Полученный результат- считаю (и пациентка с родственниками) очень неплохим!

Итак, пациентке 18 лет, ученица 11 класса. Благополучная полная семья. Четкие планы куда будет поступать и что сдавать из ЕГЭ. Никаких значимых болезней нет и не было, травм тоже.

Текущие анализы крови, мочи и прочего (включая профиль щитовидной железы)- в норме. ЭЭГ, МРТ головы, КТ головы- без особых особенностей 

За два месяца до нашей встречи возник ворох жалоб и странностей:

• стала бояться ходить мимо церквей, по мосту.
• появились идеи самоуничижения, что она бесполезна, ничего не стоит, будущего никакого нет
• начала ночью испытывать уверенность что родственники в каждую следующую секунду умрут
• появилась уверенность что мысли ее читают окружающие
• появилась тревога беспричинная практически на протяжении всего дня
• появилась непреодолимая тяга наносить себе повреждения режущими предметами- хотелось шрамов и после порезов причудливые навязчивые мысли ее отпускали
• стойко снизилось настроение (что, наверное, логично следует из пунктов выше)
• развалился ночной сон- частые+ранние пробуждения, тяжело и долго засыпала

Ну как вам?

Обратились за помощью к психиатру - тот:

1. опробовал Флувоксамин (логично заподозрив обсессивно-компульсивный компонент)- без эффекта
2. Трифлуоперазин (опять логично- вроде бредом "попахивает")- без эффекта
3. Тиапридал- без эффекта
4. Алимемазин- внезапно дал резкое улучшение на дозировке 5-10мг три раза в день- мысли нехорошие стали менее интенсивными, тревога существенно уменьшилась (странно- почему?). Однако через 7-10 дней ситуация опять рывком ухудшилась.
5. Атаракс/Феназепам- хоть здесь и сейчас отдохнуть от почти постоянной тревоги- почти без эффекта оба препарата
6. Карбамазепин, Окскарбамазепин, Вальпроевая кислота- без эффекта

Итак, спустя два месяца описанных выше мытарств появляюсь на горизонте я.

Родители и девчушка КАТЕГОРИЧЕСКИ хотят наблюдаться амбулаторно.

 - Шустро прорабатываем бредовый компонент- Рисперидон (до 8мг в сутки), потом Оланзапин (до 30мг в сутки)- эффекта нет!

 - работаем со сном- Кветиапин (Сероквель). По достижению 75мг сон в плане длительности восстанавливается

!!! Пытаемся "зацепиться" за тревожно-депрессивную симптоматику - Тразодон прорабатываем до 150мг (мое мнение- больше смысла особо нет). Ага! Тревога "ушла"- уже хоть что-то. И тут же пациентка сообщает что как тревога ушла - так и причудливые мысли и желания существенно уменьшились. 

!!!Также в первые дни Тразодон и настроение улучшал- и становилось вообще "практически как до болезни". Но потом антидепрессивный эффект Тразодона пропадал и все начинало по новой. Еще через несколько дней вернулась и тревога (это все на фоне Тразодона!)

И вот тут я решил что видимо тут во главе угла - тревожная и депрессивная симптоматика! Значит дальше акцентируемся именно на них:

1. убрали постепенно из схемы Оланзапин- без ухудшения

2. убрали постепенно Тразодон

3. Кветиапин на ночь в схеме оставляем- сон это святое!

4. вводим в схему Кломипрамин (Анафранил)- логично же-

• мощный антидепрессант
• сильный противотревожный препарат
• быстро начинает действовать (это вам не СИОЗС, с которыми неделями вошкаться надо!)- потому как девчушка уже предельно вымотана двумя месяцами болезни практически без просветов!

НАЩУПАЛИ! На Кломипрамине в дозировке 50мг настроение существенно улучшается, тревога сходит на нет. Мысли о самоповреждениях, открытости своих мыслей для окружающих и смерти родителей ушли.

ПОБЕДА?

НЕТ:/- пульс подкачал- частота сердечных сокращений на фоне приема Кломипрамина у пациентки стала превышать 150 в минуту в покое. Какая же досада... Надо менять схему лечения.

Думаем дальше- что в загашнике из быстрого и действенного и чтоб сон не "трогало"? На ум сразу приходит Миртазапин!

Но он же тревогу не убирает- спросите Вы?

А мы к нему Эсциталопрам добавим- они в связке хороши и последний тревожную симптоматику может довольно быстро начать убирать.

Итак:

 - Миртазапин (Каликста) прорабатываем постепенно до 45мг (по причине малой и нестойкой эффективности меньшей дозы)

 - Эсциталопрам (Ципралекс) 10мг

Спустя некоторое время становится понятно:

1. СИОЗС в лице Эсциталопрама тревогу пациентке убрал

2. связка Миртазапин 45мг+Эсциталопрамом 10мг не "вытягивает" из депрессии

Кусаем локти, думаем- очевидно что надо добавлять по антидепрессивному направлению.. Пароксетин же! Меняем Эсциталопрам в схеме на Пароксетин (Паксил) 20мг. Проходит 3-4 дня постепенного улучшения- и БИНГО!!!

Пациентка и ее родственники говорят что почти все наладилось-

• тревоги нет
• настроение хорошее в течение дня (но ненадолго может и снижаться)
• больше не ждет смерти родителей
• повреждать себя не тянет
• идей открытости своих мыслей окружающем тоже нет

Итоговая схема на данный момент:

1. Миртазапин (Каликста) 45мг на ночь
2. Пароксетин (Паксил) 20мг утром
3. Кветиапин (Сероквель) 50мг на ночь

Дите ходит в школу и усиленно готовится в ЕГЭ:)

Дальше в планах- попробовать постепенно снизить/убрать Миртазапин и попробовать спать без Кветиапина. Но пока, вторую неделю, трогать боязно

Фуф, выдыхаю...