Доминанта Здоровья

В практике каждого врача встречаются редкие случаи. Иногда даже уникальные, эдакие феномены- за всю жизнь раз-два, не более.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

В сегодняшнем случае у одного пациента мы встретили сразу два ОЧЕНЬ редких обстоятельства. Даже нафантазировать такое сложновато- а поди ж ты!

Разобраться с пациентом помог неизменный союзник любого специалиста- ОПЫТ.

 

Итак, пациент, мужчина. Около 40 лет.

Обратился к нам в конце лета с клиникой Смешанного Тревожного и Депрессивного Расстройства (СТДР).

На момент первой консультации уже получал Феварин, на котором вроде бы себя чувствовал себя неплохо.

Сразу обратим внимание, что Феварин- плохой выбор при СТДР по простой причине: Феварин является чистыми Антидепрессантом, при этом как правило совершенно бесполезен в плане Тревоги.

По причине того, что пациент был в рабочем цейтноте, рассусоливать особо было некогда, результат нужен был еще вчера. Следовательно, нам нужен был БЫСТРЫЙ и ПРОТИВОТРЕВОЖНЫЙ Антидепрессант. Поэтому:

1. сначала был быстро проработан Триттико. Пациент перенес препарат плохо, поэтому:

2. Триттико поменяли на Анафранил от 25мг в сутки

 

На Анафраниле ситуация была не совсем стандартная:

•  в плане Тревоги и Депрессии стало ощутимее лучше
•  !НО! Вначале на определенной дозировке Анафранила становилось лучше, через 5-7 дней следовал откат и дозу опять приходилось наращивать. Потом ситуация повторялась

 

3. Итак, мы дошли до дозировки Анафранила 250мг в сутки. Опять кратковременное улучшение, потом опять завал.

 

Тут, вроде бы, самое время подумать о Нормотимике-Антидепрессанте (о том же Ламотриджине), но пришлось учитывать ряд обстоятельств:

•  высокие дозировки Анафранила пациент переносил плохо: появились сложности с аккомодацией, отсюда сложности работы с ноутбуком. А у пациента две трети работы- именно с ноутбуком
•  пациент находился в командировке фактически за полярным кругом. А на руках только Анафранил и Пароксетин (Рексетин). Но и Феварин. Что-то другое доставать без вариантов. О- обстоятельства.

4. Учитывая обстоятельства, решаем:

•  Феварин выкидываем из схемы постепенно
•  Анафранил пробуем снизить до 200мг в сутки
•  Рексетин начинаем постепенно наращивать от 5мг в сутки с шагом наверх +5мг каждые 3-4 дня до достижения хотя бы 20мг в сутки. Этого мы не успели.

 

И вот тут начинается катавасия следующего характера:

•  с одной стороны, пациент проваливается как минимум в Депрессию средней степени тяжести+ снова актуализируется Тревога
•  !!ВАЖНО!! С другой стороны, временами пациент ускорен, говорит очень быстро, сбивчиво. Мысли свои характеризуется как очень уж быстрые, непродуктивные, в очень высоком темпе

И это первое из двух редчайших в нашей практике состояний, что приключилось у пациента: у пациента ОДНОВРЕМЕННО две фазы- Маниакальная и Депрессивная.

 

Считанное количество раз мы видали такое! По первости от такого расклада у нас голова шла кругом, но на практике "выруливалось" это всегда просто:

•  Антидепрессанты оставались в схеме (потому как оставлять Депрессию без лечения- это ПРЯМО подвергать опасности жизнь пациента)
•  подключалась классическая АнтиМаничная терапия: Депакин+ Кветиапин+ Оланзапин. Все в ударных дозах

 

5. Пациент прилетает и оперативно госпитализируется, где к схеме подключаются (к имеющемуся Анафранилу):

•  Депакин 1500мг в сутки
•  Квентиакс 100мг-100мг-150мг
•  Заласта 0-0-10мг
•  Мендилекс 2мг-2мг-2мг (корректор к Квентиаксу- нам не надо чтобы пациент затрясся)

Также, учитывая стационар, решено было покапать всякие витаминчики + Пикамилон

 

Результат ШОКИРУЮЩИЙ: пациент буквально на глазах уходит в Делирий:

•  дезориентирован. То понимает где находится, то нет.
•  бестолков. Совершенно не следует беседе, предельно отвлекаем. Внезапно может начать что-то "левое" говорить, поясняет мол отвечаю на заданный вопрос (который никто не задавал)
•  речь ОЧЕНЬ странная: начинает говорить ОЧЕНЬ быстро, при чем к концу каждой фразу обмякает и не может даже членораздельно выговаривать слова. И так в каждом предложении
•  эпизодически оборачивается, кому-то кивает (в комнате кроме собеседника никого нет)

Пациент оставляет ОЧЕНЬ тяжелое впечатление. У нас сразу куча подозрений: отравление, инфекция, гипертонический криз, почечная недостаточность (токсическая энцефалопатия) и так далее. Но все "разбивается" объективными данными:

•  температура тела, Артериальное Давление, пульс в норме
•  Биохимия, ОАК в норме
•  экспресс-анализы на Коронавирус отрицательные

 

Наутро пациент снова в ПОЛНОМ и ясном сознании. Но днем опять Делирий!

У нас следующий подозреваемый: Аневризма в ВертеброБазилярном Бассейне. Опять нет: оперативно сделано МРТ головы с ангиорежимом: все тип-топ..

 

Собрались узким кругом коллег с опытом "поскрипеть мозгами". И тут коллега с почти 30-тью годами реаниматологической практики говорит: помню один случай такого же непонятного преходящего Делирия- оказалось, индивидуальная реакция на Пикамилон!

6. Итого, выкидываем Пикамилон из схемы (заканчиваем капельницы). Делириев как не бывало!

А мы уж готовы были всю Антиманичную схему пересматривать.

 

Итого, на 5-6 день почти все симптомы Мании сошли на нет:

•  мысли вернулись к обычной для пациента скорости
•  речь обрела обычный темп
•  восстановился ночной сон

 

!!ВАЖНО!! С неизменным Анафранилом (200мг в сутки) пациент полностью вышел из Депрессии и Тревоги. ПОЛНОСТЬЮ восстановилась работоспособность!

Тут не стоит забывать, что Нормотимики в схеме пациента (Кветиапин, Депакин и особенно Оланзапин) еще и аугментаторы/усилители действия Антидепрессантов.

 

Что осталось на повестке дня:

а. постепенно вывести из схемы избыточные Антиманики. Первым "под нож" пойдет Квентиакс- с его отменой отпадет необходимость в Мендилексе)

б. все же нам предстоит заменить пациенту Анафранил на другой ПротивоТревожный Антидепрессант. Потому как все же с работой за компьютером большие проблемы. Скорее всего, таки перейдем на Пароксетин (Рексетин). На который в прошлый раз зайти так и не успели.

Но все это будет уже делаться в Амбулаторных условиях- причин для нахождения в стационаре уже особых нет.